Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Παιδί και φύσημα: Πότε είναι παθολογικό και πότε αθώο

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες είναι ανωμαλίες διάπλασης της καρδιάς που φέρει μαζί του το άτομο «εκ γενετής». Ο όρος δεν πρέπει να συγχέεται με τη «συγγένεια» με την έννοια της κληρονομικότητας, με την οποία έχει μικρή μόνο σχέση.

Το αίτιο των συγγενών καρδιοπαθειών στη μεγάλη πλειονότητά του (80%) παραμένει άγνωστο. Ενα μικρό ποσοστό 6%-8% έχει σχέση με γενετικούς (κληρονομικούς) παράγοντες, ενώ ένα άλλο ποσοστό περίπου 10% σχετίζεται με περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως λοιμώξεις (ερυθρά), λήψη φαρμάκων (κυτταροστατικά, αντιεπιληπτικά κτλ.) ή τοξικών ουσιών (οινόπνευμα), έκθεση σε ακτινοβολία ιδιαιτέρως κατά τον πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ­ περίοδος της οργανογένεσης στο έμβρυο. Επίσης ενοχοποιούνται χρόνιες παθήσεις όπως ο διάσπαρτος ερυθηματώδης λύκος και ο σακχαρώδης διαβήτης της εγκυμονούσας γυναίκας. Γενικά, η αιτιολογία των συγγενών καρδιοπαθειών είναι πολυπαραγοντική και έχει σχέση και με τη βλαπτική αλληλεπίδραση των παραγόντων που αναφέρθηκαν προηγουμένως.

Η συχνότητα των συγγενών καρδιοπαθειών υπολογίζεται στο 8%-10% των ζώντων νεογέννητων, δηλαδή περίπου ένα στα 100.

Ο αριθμός διαφόρων μορφών και συνδυασμών συγγενών καρδιοπαθειών ανέρχεται περίπου στις 200. Οι συνηθέστερες όμως μορφές συγγενών καρδιοπαθειών είναι οκτώ, καλύπτουν περίπου το 80% του συνόλου των συγγενών καρδιοπαθειών και κατατάσσονται σε μία από τις παρακάτω τρεις ομάδες.

Η πρώτη ομάδα χαρακτηρίζεται από μια παθολογική επικοινωνία (τρύπα, πόρος) μεταξύ αριστερής και δεξιάς καρδιάς. Εδώ ανήκουν η μεσοκοιλιακή επικοινωνία, που είναι και η συνηθέστερη μορφή του συνόλου των συγγενών καρδιοπαθειών (30%), η μεσοκολπική επικοινωνία και ο ανοικτός αρτηριακός πόρος (κακώς ονομαζόμενος και βοτάλειος πόρος).

Η δεύτερη ομάδα αφορά στενώσεις (ή ατρησίες) βαλβίδων ή και στενώσεις μεγάλων αρτηριών της καρδιάς, όπως είναι η στένωση της πνευμονικής βαλβίδας, η στένωση της αορτικής βαλβίδας και η στένωση του ισθμού της αορτής.

Τέλος, η τρίτη ομάδα περιλαμβάνει διάφορους συνδυασμούς των ανωμαλιών που προαναφέραμε με συνηθέστερη τη μετάθεση των μεγάλων αρτηριών στη νεογνική και βρεφική ηλικία και την τετραλογία του Fallot στη νηπιακή και παιδική ηλικία. Οι ανωμαλίες αυτής της ομάδας, όπως και άλλες σπανιότερες, λέγονται σύνθετες (σύμπλοκες) συγγενείς καρδιοπάθειες, συνοδεύονται από κυάνωση (μελάνιασμα) γι' αυτό λέγονται και κυανωτικές σε αντίθεση με εκείνες των δύο προηγούμενων ομάδων που είναι ακυανωτικές (χωρίς κυάνωση). Επιπλέον έχουν βαρύτερη πρόγνωση.

Σε ένα από τα τέσσερα παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες είναι δυνατόν να εντοπισθούν και άλλες συγγενείς δυσπλασίες, εξωκαρδιακές ­ που αφορούν το μυοσκελετικό, νευρικό, γαστρεντερικό και ουροποιογεννητικό σύστημα ­ ή να συνυπάρχει κάποιο γενετικό σύνδρομο (Down, Noonan, Turner κτλ.).

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες είναι η συχνότερη μορφή καρδιοπάθειας (90%) της νεογνικής και βρεφικής ηλικίας, ενώ στην παιδική ηλικία προεξάρχουν οι επίκτητες καρδιοπάθειες με κύριους εκπροσώπους τη ρευματική καρδιοπάθεια (τα κρούσματα της οποίας μειώνονται) και τις μυοκαρδίτιδες. Αρα η εντόπιση των παιδιών με συγγενή καρδιοπάθεια θα γίνει από τον παιδίατρο και η σωστή διάγνωση από τον παιδοκαρδιολόγο ο οποίος καλείται συνήθως από τον παιδίατρο να αξιολογήσει ένα παιδί με καρδιακό φύσημα (εννέα στα δέκα παιδιά παραπέμπονται για εκτίμηση καρδιακού φυσήματος), με κυάνωση ή με σημεία και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας.

Οι παρακάτω ενδείξεις, χωρίς να θορυβηθεί η οικογένεια, πρέπει να οδηγήσουν οπωσδήποτε στον παιδίατρο: πρόωρο νεογέννητο, νεογέννητο με μικρότερο βάρος για την ηλικία της εγκυμοσύνης, μωρά ή παιδιά που δεν παίρνουν βάρος ικανοποιητικό με την πάροδο της ηλικίας, δυσχέρεια θηλασμού, μητρικού ή τεχνητού, όταν μάλιστα συνοδεύονται από συχνές διακοπές λόγω καμάτου, εφιδρώσεις κατά τη σίτιση (εκτός αν το γάλα είναι πολύ ζεστό) ή όταν μένει σημαντικό υπόλειμμα γεύματος, γρήγορες αναπνοές (ταχύπνοια) ή ταχυκαρδία, ανεξάρτητα από εμπύρετες καταστάσεις ή κόπωση, ωχρότητα (αναιμία) ή κυάνωση, αδικαιολόγητοι εμετοί ή ασυνήθης ευερεθιστότητα ή νευρικότητα. Σε περίπτωση αδυναμίας αξιολόγησης ή αμφιβολίας από τον παιδίατρο θα πρέπει να ζητηθεί η γνώση του ειδικού καρδιολόγου ή παιδοκαρδιολόγου. Αυτός πέραν από ένα πλήρες ιστορικό, μια λεπτομερή αντικειμενική εξέταση, ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα και μια ακτινογραφία θώρακος, που τις περισσότερες φορές αρκούν για τη διάγνωση, έχει στη διάθεσή του τους υπέρηχους καρδιάς και σε ειδικές περιπτώσεις τον καθετηριασμό, την αγγειοκαρδιογραφία και σπανιότερα τη μαγνητική τομογραφία.

Σήμερα με τη βοήθεια της εμβρυϊκής υπερηχοκαρδιογραφίας μπορούμε να διαγνώσουμε υπάρχουσες ενδοκαρδιακές ανωμαλίες στο έμβρυο ήδη κατά τη 18η-22η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Ακόμη, σε «ύποπτες» περιπτώσεις εγκύων γυναικών συνιστάται αμνιοκέντηση για τυχόν αποκάλυψη παθολογικών χρωμοσωμάτων σε εμβρυϊκά κύτταρα από το αμνιακό υγρό ή από βιοψία τροφοβλάστης που ενίοτε προβλέπουν τις καρδιακές ανωμαλίες ως μέρος πολυσυστηματικής προσβολής, όπως συμβαίνει σε ορισμένα γενετικά σύνδρομα (Down, Turner, κτλ.). Επίσης πρόβλεψη τελικής παρουσίας καρδιοπάθειας είναι δυνατή με την αναζήτηση διαταραχών ενζύμων σε τέτοια κύτταρα, όπως σε βλεννοπολυσακχαριδώσεις, ομοκυστεϊνουρία, γλυκογονίαση καρδιακού τύπου. Οι παραπάνω εξετάσεις συνιστούν τη λεγόμενη προγεννητική διάγνωση.

Εδώ αξίζει να απομυθοποιήσουμε την έννοια του καρδιακού φυσήματος. Το φύσημα της καρδιάς είναι ένας θόρυβος που ακούμε με το ακουστικό (στηθοσκόπιο) και παράγεται από την αυξημένη ταχύτητα ροής του αίματος μέσα από τις κοιλότητες και βαλβίδες της καρδιάς και τα μεγάλα αγγεία, επειδή δε μοιάζει με τον ήχο που παράγει το φυσερό το λέμε φύσημα. Επομένως το καρδιακό φύσημα το ακούμε, δεν το βλέπουμε στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή στην ακτινογραφία θώρακος όπως λανθασμένα νομίζουν μερικοί γονείς, μπορούμε όμως να το καταγράψουμε στο φωνοκαρδιογράφημα. Μύθος είναι επίσης η αντίληψη ότι το καρδιακό φύσημα είναι ταυτόσημο με την καρδιοπάθεια. Στη μεγάλη πλειονότητά του, και ιδιαιτέρως όταν πρωτοεμφανίζεται στις ηλικίες 3-14 ετών, το φύσημα δεν έχει καμία σχέση με ανωμαλίες της καρδιάς και γι' αυτό το λέμε αθώο φύσημα. Μετά την εφηβική ηλικία εξαφανίζεται στο 95% των περιπτώσεων. Επομένως ένα παιδί με αθώο φύσημα θα πρέπει να πάψει να έχει την ετικέτα του «καρδιοπαθούς» γιατί είναι φυσιολογικό και πρέπει να κάνει μια φυσιολογική ζωή χωρίς θεραπεία και χωρίς περιορισμούς στις φυσικές δραστηριότητές του.

Η διαχρονική εξέλιξη και επιβίωση των ατόμων με συγγενή καρδιοπάθεια σχετίζεται απόλυτα με τη μορφή και βαρύτητα της συγγενούς καρδιοπάθειας. Σε πολλά άτομα (σχεδόν τα μισά) η συγγενής καρδιοπάθεια δεν είναι ιδιαιτέρας βαρύτητας και το άτομο μπορεί να φθάσει στην ενήλικο ζωή χωρίς ιατρική παρέμβαση. Τότε μιλάμε για φυσική επιβίωση. Στα υπόλοιπα θα χρειασθεί κάποια μορφή θεραπείας, συντηρητική ή και χειρουργική, και αυτή θεωρείται απαραίτητη μέσα στον πρώτο χρόνο από τη γέννησή τους στους μισούς ασθενείς αυτής της δεύτερης ομάδας (1/4 του συνόλου). Πριν από μισό αιώνα, όταν ακόμη η σωστή διάγνωση και θεραπεία (συντηρητική και κυρίως χειρουργική) ήταν στα σπάργανα, περισσότερα από τα μισά παιδιά με συγγενή καρδιοπάθεια πέθαιναν προτού γιορτάσουν τα πρώτα τους γενέθλια και μάλιστα τα μισά από αυτά τον πρώτο μήνα (νεογνική ηλικία). Σήμερα η πρόγνωση είναι πολύ καλή χάρη στην αλματώδη πρόοδο, στην πρώιμη και έγκαιρη διάγνωση, στη σωστή συντηρητική αντιμετώπιση και κυρίως στην αποτελεσματική χειρουργική θεραπεία.

Η συντηρητική θεραπεία θα εφαρμοσθεί στις βαριές περιπτώσεις με έντονη κυάνωση ­ απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες ­ ή σε εμφάνιση συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας ως προετοιμασία για τη χειρουργική θεραπεία ή σε ανεγχείρητες περιπτώσεις που η μοναδική λύση είναι η μεταμόσχευση καρδιάς ή και πνευμόνων.

Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι ριζική (διορθωτική της βλάβης) και αυτό συνήθως γίνεται στις μονήρεις ανωμαλίες, ενώ στις σύνθετες (σύμπλοκες) καρδιοπάθειες θα προηγηθεί μια ανακουφιστική επέμβαση και μετά, σε άλλο χρόνο, θα ακολουθήσει η πλήρης διορθωτική (μετεγχειρητική επιβίωση).

Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι ο καθετηριασμός καρδιάς, που από τη δεκαετία του 1940 χρησιμοποιούνταν μόνο ως απαραίτητη διαγνωστική μέθοδος των συγγενών καρδιοπαθειών, τα τελευταία 30 χρόνια έχασε μεν έδαφος ως διαγνωστική τεχνική μετά την ευρεία χρήση των υπερήχων (αναίμακτης μεθόδου) στη διάγνωση των συγγενών καρδιοπαθειών αλλά κυρίως τα τελευταία 20 χρόνια κέρδισε σημαντικό έδαφος στη θεραπεία που συνίσταται είτε σε διαστολή εστενωμένων καρδιακών βαλβίδων και αρτηριών με ειδικούς καθετήρες με μπαλόνι (βαλβιδοπλαστική, αγγειοπλαστική) είτε σε σύγκλιση διαφραγματικών ελλειμμάτων και επικοινωνιών με ειδικές συσκευές (αρτηριακός πόρος, μεσοκολπική και μεσοκοιλιακή επικοινωνία), είτε σε εμβολισμό περιφερικών αγγείων. Αυτός είναι ο λεγόμενος θεραπευτικός καθετηριασμός ή παρεμβατική θεραπεία που σε αποτελέσματα, σε πολλές περιπτώσεις, θεωρείται μέθοδος ισάξια της χειρουργικής με επιπρόσθετο πλεονέκτημα τη συντόμευση του χρόνου νοσηλείας.

Οι προαναφερθείσες μέθοδοι θεραπείας εφαρμόζονται από ετών και στη χώρας μας με αποτελέσματα που δεν έχουν τίποτε να ζηλέψουν από εκείνα των μεγάλων κέντρων της Ευρώπης και της Αμερικής.

Η απόφαση για χειρουργική ή παρεμβατική θεραπεία των συγγενών καρδιοπαθειών θα ληφθεί με βάση τη βαρύτητα και τη μορφή της καρδιοπάθειας και όχι τόσο την ηλικία, όπως παλαιότερα νομίζαμε. Σε πολύ βαριές περιπτώσεις τέτοιες θεραπείες έχουν γίνει και εντός των πρώτων ωρών ή ημερών από τη γέννηση του πάσχοντος νεογνού, για να μην αναφέρουμε ότι ετόλμησαν διόρθωση της συγγενούς καρδιοπάθειας και ενδομητρίως.

Στις μέτριες περιπτώσεις όπου η αναμονή δεν εγκυμονεί κινδύνους η καλύτερη ηλικία για επέμβαση, όταν υπάρχει ένδειξη, είναι η προσχολική (4-6 ετών).

Ολες οι συγγενείς καρδιοπάθειες, χειρουργημένες ή μη, χρειάζονται παρακολούθηση από θεράποντα ιατρό.

Με εξαίρεση τον ανοικτό αρτηριακό πόρο και τη μεσοκολπική επικοινωνία που χειρουργούμενα αποκαθίστανται πλήρως ώστε να μπορούμε να μιλάμε για ίαση, στις υπόλοιπες το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα μπορεί να κυμαίνεται από απλώς ικανοποιητικό ως άριστο. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να έχουμε επιτύχει λειτουργικό αποτέλεσμα που να επιτρέπει μια φυσιολογική ζωή από κάθε πλευρά, υπάρχουν όμως υπολειμματικές καρδιοπάθειες, ασήμαντες στην αρχή, που επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου. Αποτελεί λοιπόν λάθος των γονέων να παραμελούν την περιοδική παρακολούθηση των παιδιών τους μετά την εγχείρηση. Σε αυτό μπορεί να φταίνε και οι γιατροί όταν δεν είναι σαφείς στις οδηγίες. Ιδιαίτερα δύσκολη είναι η παρακολούθηση όταν τα άτομα με συγγενή καρδιοπάθεια διανύουν την περίοδο της εφηβείας για ευνόητους λόγους.

Μερικά από τα θέματα που χρειάζονται συζήτηση με τον πάσχοντα ή τους γονείς είναι τα ακόλουθα:

1. Η καταλληλότητα ενασχόλησης με τα αθλήματα. Ο αιφνίδιος θάνατος από συγγενή καρδιοπάθεια είναι σπάνιος, αλλά ο προαθλητικός έλεγχος είναι απαραίτητος.

2. Η χημειοπροφύλαξη έναντι της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδος σε περίπτωση επεμβάσεων στη στοματοφαρυγγική κοιλότητα κ.ά. είναι αναγκαία.

3. Ο επαγγελματικός προσανατολισμός πρέπει να γίνεται εγκαίρως ανάλογα με τη φύση και τη βαρύτητα της συγγενούς καρδιοπάθειας.

4. Ο γάμος και η τεκνοποίηση είναι θέματα λεπτά. Σπανιότατες είναι οι περιπτώσεις που η εγκυμοσύνη πρέπει να αποφευχθεί όπως στο σύνδρομο Eisenmenger. Προσοχή χρειάζεται στη λήψη αντισυλληπτικών προς αποφυγή θρομβώσεων. Στενή πρέπει να είναι η παρακολούθηση των εγκύων γυναικών.

5. Οι καρδιοπαθείς που πρόκειται να υποβληθούν σε εξωκαρδιακή χειρουργική επέμβαση (ενδοθωρακική, ενδοκοιλιακή) χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή.

6. Η πρόσληψη για εργασία και ασφάλεια ζωής. Στη χώρα μας υπάρχουν σημαντικές δυσκολίες. Οι νόμοι σε άλλες χώρες είναι πιο ελαστικοί.

7. Οι πιθανότητες γεννήσεως παιδιού με συγγενή καρδιοπάθεια, όταν στην οικογένεια υπάρχει ήδη ένα μέλος με το ίδιο πρόβλημα (μητέρα, πατέρας, παιδί).

8. Οι οδηγίες στη μέλλουσα έγκυο για μέτρα πρόληψης συγγενούς καρδιοπάθειας.

9. Η σωστή ψυχολογική υποστήριξη των πασχόντων από συγγενή καρδιοπάθεια και των γονέων τους. Η σημερινή τάση να χειρουργούνται οι συγγενείς καρδιοπάθειες σε πολύ μικρή ηλικία έχει αμβλύνει το άγχος των γονέων και οι ψυχολογικές επιπτώσεις τόσο σε αυτούς όσο και στο αναπτυσσόμενο παιδί τους είναι μικρότερες.

Σήμερα μετά την εφαρμογή της εξωσωματικής κυκλοφορίας δεν υπάρχει μορφή συγγενούς καρδιοπάθειας όσο βαριά και αν είναι που να μην επιδέχεται κάποιο είδος χειρουργικής ή παρεμβατικής θεραπείας, έστω και αν παραστεί ανάγκη να επαναληφθεί πολλές φορές.

Τι μας επιφυλάσσει όμως το μέλλον; Θα μπορούσε κανείς να δώσει έμφαση σε τέσσερις τουλάχιστον επιστημονικούς και κλινικούς τομείς που θα παράσχουν δυνατότητες, ευκαιρίες και προκλήσεις.

1. Ο συνεχώς αυξανόμενος αριθμός ατόμων με συγγενή καρδιοπάθεια που επιβιώνουν στην ενήλικο ζωή με μια προσπάθεια επίλυσης όλων των σχετιζόμενων με αυτά προβλήματα. Αυτό προϋποθέτει πλήρη και σωστή ενημέρωση του κοινού και στενή συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων.

2. Αναμφισβήτητα αναμένεται παραπέρα πρόοδος της καρδιοχειρουργικής με νέες ανακαλύψεις στην αγγειακή βιολογία, στον μεταβολισμό του μυοκαρδίου και στην καλύτερη προστασία του και πρόοδος στην ανοσοβιολογία και τη βιοτεχνολογία.

3. Πρόσθετη πρόοδος και ωφέλειες προβλέπονται από τη διαγνωστική και θεραπευτική εφαρμογή της εμβρυϊκής υπερηχοκαρδιογραφίας (θεραπεία αρρυθμιών και καρδιακής ανεπάρκειας του εμβρύου, ακόμη και χειρουργική διόρθωση ορισμένων ανωμαλιών ενδομητρίως) και τον σωστό προγραμματισμό αμέσως μετά τη γέννηση.

4. Τέλος, το σημαντικότερο είναι η αξιοποίηση της προόδου στη μοριακή βιολογία και στη γενετική με προσπάθεια πρωτογενούς πρόληψης και ριζικής θεραπείας των συγγενών ανωμαλιών με γονιδιακή θεραπεία.

Ετσι βρισκόμαστε στο κατώφλι ενός ονείρου που πρώτη το είχε η Taussig όταν έλεγε «η μεγάλη μέρα θα έρθει όταν μάθουμε πώς να προλαβαίνουμε τις συγγενείς ανωμαλίες και όχι μόνο να τις θεραπεύουμε». Ενα όνειρο που διανοίγει ένα πολύ ελπιδοφόρο μέλλον στον ορίζοντα. Ευχόμαστε να γίνει πραγματικότητα.

Ο κ. Σωτήριος Αγορόγιαννης είναι καρδιολόγος, τέως επίκουρος καθηγητής Καρδιολογίας του Πολιτειακού Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης.

Σεξουαλική ανεπάρκεια νευρογενούς αιτιολογίας

Εισαγωγή

Ως νευρολογική στυτική δυσλειτουργία μπορεί να ορισθεί η αδυναμία επίτευξης και/ή διατήρησης στύσης για τη πραγματοποίηση ικανοποιητικής σεξουαλικής επαφής, λόγω νευρολογικής βλάβης ή δυσλειτουργίας. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα κεντρικής ή περιφερικής νευροπάθειας, ή ακόμα και τραυματικής βλάβης του νωτιαίου μυελού.

Παθοφυσιολογία της νευρογενούς στυτικής δυσλειτουργίας

Οι οδοί και οι μηχανισμοί ελέγχου της στυτικής λειτουργίας στο Κ.Ν.Σ. δεν είναι ακόμα πλήρως ξεκαθαρισμένοι. Υπάρχουν 2 νευρικές οδοί για την έναρξη της στύσης. Η ψυχογενής, που εμπεριέχει οπτικά ή ακουστικά δεδομένα ή φαντασιώσεις σχετιζόμενα με τον φλοιό του εγκεφάλου και η αντανακλαστική, που αφορά γεννητικά αισθητικά ερεθίσματα, που ενεργοποιούν αντανακλαστικά τον νωτιαίο μυελό. Πρόκειται για 2 διαφορετικές οδούς που επάγουν το ίδιο αποτέλεσμα.
Περιφερικά την ευόδωση της στύσης προάγει το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα, ενώ το συμπαθητικό έχει το αντίθετο αποτέλεσμα, προκαλώντας χάλαση του πέους. Οι νευρικές απολήξεις του παρασυμπαθητικού και του συμπαθητικού ξεκινούν από το νωτιαίο μυελό, καταλήγουν στο πέος μέσω του πυελικού νευρικού πλέγματος και νευρώνουν τα αγγεία, που πορεύονται στα σηραγγώδη σώματα του πέους, που αποτελούν και τις βασικές μονάδες στύσης. Η αύξηση της ροής του αίματος, λόγω χαλάρωσης των αγγείων αυτών με τη νευρική επίδραση, προκαλεί διόγκωση του πέους. Ο αποκλεισμός του αίματος μέσα στο πέος δημιουργείται από τη πίεση των φλεβών αποχέτευσης από τα διογκωμένα αγγεία επάνω στον ισχυρό και ακλόνητο ινώδη χιτώνα, που καλύπτει εξωτερικά τα σηραγγώδη σώματα, με αποτέλεσμα σκληρή στύση (Φλεβοαποκλειστικός μηχανισμός). Εικόνα 1α και 1β .
Από τα παραπάνω γίνεται προφανές, ότι κάθε νευρολογική βλάβη μπορεί να επηρεάσει τη στύση σε ανάλογο βαθμό και τρόπο ανάλογα με το επίπεδο της, αφού προκαλεί διαταραχές στη ροή του αίματος μέσα στο πέος. Έτσι ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού πάνω από το Ι2-Ι4 νευροτόμιο έχει διαφορετική κλινική εκδήλωση σε σχέση με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού σε χαμηλότερο επίπεδο ή σε επίπεδο περιφερικών νεύρων. Σημαντικό πρόβλημα απώλειας στύσης δημιουργείται συνήθως στη τελευταία περίπτωση, ενώ στις ανώτερες και στις κεντρικές βλάβες μπορεί να υπάρχει αυτόματη στύση, χωρίς σεξουαλικό ερεθισμό και απουσία στύσης κατά τη προσπάθεια της πράξης, διαταραχές οργασμού, εκσπερμάτισης κλπ. Ο τραυματισμός του πυελικού πλέγματος κατά την διάρκεια ριζικών πυελικών επεμβάσεων ή πυελικών κακώσεων αποτελεί μαζί με το σακχαρώδη διαβήτη τις συχνότερες αιτίες σοβαρής οργανικής στυτικής δυσλειτουργίας.

Αιτιολογία της νευρογενούς στυτικής δυσλειτουργίας

Η νευρολογική στυτική δυσλειτουργία μπορεί να προκληθεί από διάφορα αμιγή ή μη νευρολογικά αίτια, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η σκλήρυνση κατά πλάκας, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, νόσος Parkinson, κληρονομικές περιφερικές νευροπάθειες, δισχιδής ράχη, ριζική πυελική επέμβαση, τραυματισμός του νωτιαίου μυελού, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, αυτόνομες νευροπάθειες κλπ. Μπορεί παθοφυσιολογικά να ταξινομηθεί σε δύο κατηγορίες:
Α) Χρόνια πάθηση σαν επιπλοκή νευροπάθειας, νευρικής αποδιοργάνωσης ή νευρικής ανωμαλίας κατά την ανάπτυξη. (Π.χ Σακχαρώδης διαβήτης, νόσος Parkinson, σκλήρυνση κατά πλάκας, δισχιδής ράχη)
Β) Μετά τραυματισμό ή χειρουργική κάκωση (κατάγματα πυέλου, τραυματισμός νωτιαίου μυελού, κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, μείζονες πυελικές επεμβάσεις)

Διάγνωση

Η διάγνωση στηρίζεται στο λεπτομερές ιστορικό και τη φυσική εξέταση.
Συνήθως υπάρχει ιστορικό, που θα οδηγήσει στη διάγνωση της νευρολογικής στυτικής δυσλειτουργίας. Η παρουσία ωστόσο, συγκεκριμένου ιστορικού δεν αποκλείει τη συνύπαρξη και άλλων καταστάσεων, που προκαλούν στυτική δυσλειτουργία και για αυτό το λόγο ο βασικός έλεγχος της πάθησης θα πρέπει να γίνεται πάντα. Από γενικές εξετάσεις, ένας πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, πρέπει να πραγματοποιούνται πάντοτε, καθώς και έλεγχος για την ακεραιότητα του καρδιαγγειακού συστήματος.
Σε περίπτωση δυσχέρειας διάκρισης της αιτίας της στυτικής δυσλειτουργίας, αιτήματος του ασθενούς, προγραμματισμού χειρουργικής αντιμετώπισης του προβλήματος και ιατρονομικού λόγου, μπορεί να απαιτείται η εφαρμογή και πιο εξειδικευμένων μορφών ελέγχου του προβλήματος, όπως είναι η καταγραφή της νυχτερινής στυτικής δραστηριότητας (nocturnal penile tumescence and rigidity, NPTR), που διακρίνει την οργανική από τη ψυχολογική αιτία της στυτικής δυσλειτουργίας Εικόνα 2, η έγχρωμη Doppler υπερηχοτομογραφία πέους μετά από προκλητή στύση με ένεση αγγειοδιασταλτικής ουσίας στο πέος (αλπροσταδίλη), που ελέγχει την ακεραιότητα της αρτηριακής παροχής και τη πιθανότητα φλεβικής διαφυγής.
Ο ανδρολόγος τέλος, πρέπει πάντα να γνωρίζει, ότι οποιαδήποτε και αν είναι η πρωταρχική αιτία της στυτικής δυσλειτουργίας, ο ψυχολογικός παράγοντας εμπλέκεται πάντοτε, προκαλώντας επιβάρυνση της κατάστασης, δυσκολία αποκατάστασης και ενίοτε απομόνωση και αποφυγή της σεξουαλικής πράξης.
Η παρουσία συγκεκριμένου νευρολογικού ιστορικού και η απουσία ή η ρύθμιση άλλων επιβαρυντικών παραγόντων της στύσης με παραμονή του προβλήματος, βάζουν τη διάγνωση της νευρογενούς στυτικής δυσλειτουργίας.
Πρόβλημα διάγνωσης μπορεί να υφίσταται, όταν δεν υπάρχει γνωστό νευρολογικό ιστορικό, ιδιαίτερα εάν δεν υπάρχουν ακόμη άλλες εμφανείς εκδηλώσεις νευρολογικής νόσου. Για το λόγο αυτό, όταν το ιστορικό δεν κατευθύνει κάπου τον ανδρολόγο, πρέπει να υπάρχει υψηλός δείκτης υποψίας συχνότερα βέβαια για αγγειακή νόσο, αλλά και για νευρολογική. Ο αποκλεισμός της ψυχογενούς και αγγειακής στυτικής δυσλειτουργίας σε ασθενή χωρίς ιδιαίτερο ιστορικό, καθιστά απαραίτητο το πλήρη νευρολογικό έλεγχο, τόσο κλινικά, όσο και εργαστηριακά.

Ποιότητα ζωής ασθενών με νευρολογική στυτική δυσλειτουργία

Τα άτομα με νευρολογική στυτική δυσλειτουργία συνήθως έχουν υποενεργό σεξουαλική συμπεριφορά, η οποία συχνά συνδέεται και με δυσαρέσκεια στη σχέση. Η πιο συχνή συμπτωματολογία των ασθενών με νευρολογική στυτική δυσλειτουργία συμπεριλαμβάνει ελαττωμένη libido, αλλοιωμένη αίσθηση στα γεννητικά όργανα και ελαττωμένη συχνότητα και ένταση των οργασμών. Δευτεροπαθώς οι ασθενείς μπορεί να έχουν αλλαγές στην αυτοεκτίμηση, στη διάθεση, θυμό, κατάθλιψη, φόβο σεξουαλικής απόρριψης από τη σύντροφό τους και φόβο απομόνωσης και εγκατάλειψης. Πολλές φορές σε ασθενείς με νευρολογική στυτική δυσλειτουργία συνυπάρχει και δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού με συνέπεια τη μεγαλύτερη επιβάρυνση τους.

Θεραπευτικές επιλογές

Η θεραπεία ξεκινάει με τη λιγότερο επεμβατική θεραπεία και φθάνει μέχρι την χειρουργική αντιμετώπιση, συνήθως με την ακόλουθη σειρά:

Α) Από του στόματος θεραπεία (αναστολείς της 5 φωσφοδιεστεράσης)

Οι αναστολείς της 5 φωσφοδιεστεράσης είναι φάρμακα, που παρατείνουν το αποτέλεσμα της νευρικής διέγερσης του πέους, που είναι η αγγειοδιαστολή και άρα η στύση, υπό την προϋπόθεση, ότι η φυσιολογική οδός της στύσης λειτουργεί, τουλάχιστον μερικά, ώστε με τη παρουσία σεξουαλικής διέγερσης να ενισχύεται το υπάρχον ερέθισμα. Τα φάρμακα αυτά είναι η σιλδεναφίλη, η βαρδεναφίλη και η ταδαλαφίλη. Έτσι οι αναστολείς της 5 φωσφοδιεστεράσης μπορούν να βελτιώσουν τη στυτική δυσλειτουργία σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, σκλήρυνση κατά πλάκας και άλλες μορφές ατελούς νευρικής βλάβης, τουλάχιστον σε πρώιμα στάδια της νόσου. Σε πρόσφατη μελέτη από την Fowler και συνεργάτες η χορήγηση σιλδεναφίλης σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας βελτίωσε το δείκτη ποιότητας ζωής κατά 43% και τη ποιότητα των στύσεων κατά 89%, σε σχέση με 13% και 24% αντίστοιχα, στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου.
Ωστόσο, καμιά συστηματική θεραπεία δεν μπορεί να διορθώσει σημαντικές οργανικές βλάβες των σηραγγωδών σωμάτων, της νεύρωσής τους ή της αγγείωσής τους . Για παράδειγμα στη ριζική προστατεκτομή, όπου οι παράμετρες της πρωτοπαθούς νόσου δεν επιτρέπουν τη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων, που πορεύονται παράλληλα με τον αδένα, η εκτομή αυτών, κατά την αφαίρεση του όγκου, συνοδεύεται από στυτική δυσλειτουργία, που ανταποκρίνεται κατά λιγότερο από 10% στη θεραπεία από το στόμα. Τέλος η χορήγηση των φαρμάκων αυτών αντενδείκνυται απόλυτα στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ιδιαίτερα εάν λαμβάνουν νιτρώδη, γιατί μπορεί να προκληθεί κλινικά σημαντική υπόταση, που μπορεί να οδηγήσει σε μυοκαρδιακή ισχαιμία. Για παρόμοιους λόγους απαιτείται προσοχή με τη συγχορήγηση αντιυπερτασικών και ανταγωνιστών των α’ συμπαθητικών υποδοχέων, που χορηγούνται σε ασθενείς με υπερπλασία προστάτου.

Β) Συστήματα δημιουργίας αρνητικής πίεσης.

Πρόκειται για αντλίες δημιουργίας κενού που διατείνουν το πέος και προκαλούν είσοδο αίματος στα σηραγγώδη σώματα. Είναι εναλλακτική λύση σε ασθενείς στους οποίους έχει αποτύχει η από του στόματος θεραπεία αλλά δεν επιθυμούν περισσότερο επεμβατικές μεθόδους για τη δημιουργία στύσης. Σε ασθενείς με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, όπου η αισθητικότητα είναι ελαττωμένη, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται προσεκτικά, διότι μπορεί να επέλθουν ισχαιμικές αλλοιώσεις λόγω περιορισμού της αιματικής ροής. Η χρήση της συσκευής κενού μπορεί να είναι αρκετά αποτελεσματική, αλλά είναι σχετικά δύσχρηστη, γιατί απαιτεί προετοιμασία για την επαφή και συνεπώς δεν ενδείκνυται για νεώτερους ασθενείς, ιδιαίτερα, εάν δεν έχουν μόνιμη σχέση. Γενικά δε τυχαίνουν ευρείας αποδοχής στο κοινό των ελλήνων ασθενών.

Γ) Ενδοσηραγγώδης και Ενδοουρηθρική θεραπεία

Η ενδοσηραγγώδης και ενδοουρηθρική χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών χαρακτηρίζεται από την πρόκληση ασφαλούς, προβλέψιμης και αναστρέψιμης στύσης. Εικόνα 3 Η προσταγλανδίνη Ε1 (PGE1) προκαλεί χάλαση στα αγγεία του πέους, ανεξάρτητα από τον βαθμό λειτουργικότητας των νεύρων του πέους και έτσι προκαλεί στύση, χωρίς η νευρική λειτουργία να είναι απαραίτητα φυσιολογική. Χορηγείται, είτε με ενδοπεϊκές ενέσεις είτε με το ενδοουρηθρικό υπόθετο (MUSE), που, όμως δεν κυκλοφορεί στην ελληνική αγορά. Η αποτελεσματικότητα της αλπροσταδίλης (PGE1) φθάνει το 73%. Οι κυριότερες επιπλοκές είναι η παρατεταμένη επώδυνη στύση (πριαπισμός), το πεϊκό άλγος και οι τοπικές επιπλοκές (εκχυμώσεις, ίνωση, σκλήρυνση και κάμψη του πέους). Ας σημειωθεί, ότι σε ασθενείς με κεντρικές νευρολογικές βλάβες, ή βλάβες πάνω από το ιερό κέντρο του νωτιαίου μυελού, η πρόκληση σοβαρού πριαπισμού με τη χρήση ενδοπεϊκών ενέσεων είναι πολύ συχνότερη από το γενικό πληθυσμό και εάν δεν αντιμετωπισθεί εγκαίρως, οδηγεί σε μόνιμη απώλεια στύσης. Επί αποτυχίας στη δράση της αλπροσταδίλης η χορήγηση Trimix (σε κάθε ml διαλύματος 29,4mg Παπαβερίνης, 0,98mg Φαιντολαμίνης, 9,8mg Αλπροσταδίλης) παρουσιάζει καλύτερα αποτελέσματα.
Το βασικό μειονέκτημα των ενδοσηραγγωδών ενέσεων είναι η προοδευτική δημιουργία αντίστασης στο φάρμακο, με συνέπεια τη διακοπή λειτουργίας του (plateau). Όταν αυτό αφορά νέα άτομα, αποτελεί σημαντικό πρόβλημα και οι ασθενείς αναγκάζονται να προχωρήσουν σε τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης. Ωστόσο, η παρατεταμένη χρήση των ενέσεων δημιουργεί ίνωση των σηραγγωδών, με συνέπεια δυσχερή ή ανεπιτυχή χειρουργική επέμβαση. Για το λόγο αυτό είναι σκόπιμο σε σχετικά νεώτερους ασθενείς με σοβαρής μορφής στυτική δυσλειτουργία, όπου η από του στόματος θεραπεία δεν αποδίδει και η βλάβη τους δεν είναι αναστρέψιμη, να αποφεύγεται η χρήση των ενδοσηραγγωδών ενέσεων και να προτείνεται απευθείας η τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης.

Δ) Πεϊκή πρόθεση

Η πεϊκή πρόθεση είναι ένα χειρουργικό εμφύτευμα, το οποίο έχει εξαιρετική αποτελεσματικότητα και η χρήση του μιμείται τη φυσιολογική αυθόρμητη στύση. Τρία είδη πεϊκών προθέσεων κυκλοφορούν στην ευρύτερη αγορά, οι υδραυλικές, οι ημιάκαμπτες και της μαλακής σιλικόνης. Οι υδραυλικές προθέσεις, που αποτελούν και το καλύτερο τεχνολογικό επίτευγμα, κυκλοφορούν σε προθέσεις δύο και τριών τμημάτων. Οι προθέσεις τριών τμημάτων αποτελούνται από δύο κυλίνδρους, που τοποθετούνται μέσα στα σηραγγώδη σώματα του πέους, ένα ρεζερβουάρ, που γεμίζει με φυσιολογικό ορό και τοποθετείται πίσω από την ηβική σύμφυση περνώντας μέσα από το δεξιό ή τον αριστερό βουβωνικό πόρο και μία βαλβίδα χειρισμού, που τοποθετείται μέσα στο όσχεο, Εικόνα 4, ενώ στις δύο τμημάτων τα ρεζερβουάρ είναι ενσωματωμένα στους κυλίνδρους. Οι ημιάκαμπτες προθέσεις είναι απλούστερες τεχνικά στη τοποθέτηση τους, αλλά αφενός διατηρούν το πέος μόνιμα σε στύση και αφετέρου είναι καλό να αποφεύγονται στους νευρολογικούς ασθενείς, γιατί συνοδεύονται από μεγαλύτερο κίνδυνο διάβρωσης των σηραγγωδών και εξόδου της πρόθεσης από τη διάτρηση.
Οι προθέσεις τριών τμημάτων λειτουργούν υδραυλικά. Ο ασθενής εφαρμόζοντας τη κατάλληλη πίεση στην ειδική «φούσκα» της αντλίας, που εμφυτεύται στο όσχεο, προκαλεί κίνηση του φυσιολογικού ορού, που υπάρχει στο ρεζερβουάρ της πρόθεσης, που εμφυτεύεται μπροστά από την ουροδόχο κύστη, στους κυλίνδρους της πρόθεσης, που έχουν εμφυτευτεί μέσα στα σηραγγώδη σώματα του πέους. Εικόνα 5. Έτσι προκαλείται σκληρή στύση απόλυτα ικανοποιητική για επαφή και με απόλυτα φυσιολογική αίσθηση ηδονής, οργασμού και εκσπερμάτιση, εφόσον βέβαια οι λειτουργίες αυτές διατηρούνται από τη πρωτοπαθή νευρολογική νόσο. Μετά το τέλος της επαφής η εφαρμογή πίεσης από τον ασθενή στο ανάλογο τμήμα της αντλίας προκαλεί αντίστροφη μετακίνηση του φυσιολογικού ορού και πτώση του πέους.
Η χειρουργική προσπέλαση για τη τοποθέτηση της πρόθεσης είναι τέτοια, ώστε αν συνυπάρχει ακράτεια ούρων από νευρολογική δυσλειτουργία του έξω σφιγκτήρα να είναι δυνατή από την ίδια οδό προσπέλασης να τοποθετηθεί και τεχνητός σφιγκτήρας. Από την ίδια αυτή τομή τοποθετούνται όλα τα τμήματα της πρόθεσης. Ο ασθενής νοσηλεύεται για 2 ημέρες υπό ισχυρή αντιβιοτική αγωγή και εν συνεχεία επανέρχεται σε 4 εβδομάδες για έναρξη χρήσης του εμφυτεύματος.
Η συχνότερη επιπλοκή της επέμβασης είναι η λοίμωξη, αφού το εμφύτευμα δεν αιματώνεται, ώστε τα αντιβιοτικά να φθάνουν στην εστία της λοίμωξης. Ωστόσο, το ποσοστό λοίμωξης ανέρχεται μόνο σε 1%-3% και έχει μειωθεί δραματικά με την εφαρμογή των κατάλληλων μέτρων πρόληψης της λοίμωξης και τη κυκλοφορία ειδικών προθέσεων καλυμμένων με αντιβιοτικό στρώμα. Η μηχανική δυσλειτουργία μπορεί να είναι ένα άλλο πρόβλημα, που να απαιτεί αντικατάσταση του εμφυτεύματος. Ωστόσο σε πρόσφατη μελέτη η μηχανική επιβίωση των προθέσεων εντός δεκαετίας φθάνει το 81,3% και εξάλλου επί ανάγκης αντικατάστασης, αυτή γίνεται το σχεδόν το ίδιο εύκολα τεχνικά με την αρχική τοποθέτηση, ενώ το υλικό καλύπτεται από εφόρου ζωής εγγύηση. Το κόστος του υλικού, που θα μπορούσε να αποτελεί επίσης μειονέκτημα καλύπτεται για τη τεκμηριωμένη, ανθεκτική σε συντηρητικές μεθόδους στυτική δυσλειτουργία, πλήρως από τα ελληνικά ασφαλιστικά ταμεία.
Οι υδραυλικές πεϊκές προθέσεις αποτελούν και τη καλύτερη λύση για το πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργίας στην ειδική ομάδα των νευρολογικών ασθενών με κακώσεις του νωτιαίου μυελού, γιατί εκτός του, ότι συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά επιτυχίας και ικανοποίησης (82,6%), είναι ασφαλής και βιώσιμη λύση και έχουν το μικρότερο ποσοστό επιπλοκών (λοιμώξεις, διάτρηση των σηραγγωδών, μηχανική βλάβη) από τις ημιάκαμπτες προθέσεις. Ένα ακόμη σημαντικό πλεονέκτημα τους σε αυτούς τους ασθενείς είναι η καλύτερη αντιμετώπιση της ακράτειας τους, μια που η μέτρια διάταση των κυλίνδρων πιέζει την ουρήθρα μειώνοντας έτσι την ακράτεια και επίσης διευκολύνεται η χρήση πεοκαλύπτρας για τη παροχέτευση των ούρων, ιδιαίτερα στους ασθενείς με αντανακλαστική συστολή του πέους.
Η σύγκριση των τριών μεθόδων αντιμετώπισης της στυτικής δυσλειτουργίας (PDE 5 αναστολείς, ενδοσηραγγώδεις ενέσεις και υδραυλικές προθέσεις τριών τμημάτων) αναλύθηκε στη μελέτη των Rajpurkar και Dhabuwala. Η συνολική ικανοποίηση και τα scores της σεξουαλικής λειτουργίας, ήταν σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς, που τοποθετήθηκε η πρόθεση σε σχέση με τις άλλες ομάδες. Εικόνα 6.
Συμπερασματικά η νευρογενής στυτική δυσλειτουργία αποτελεί μία σημαντική επιβαρυντική παράμετρο στην ήδη επιβαρημένη ποιότητα ζωής των ασθενών, λόγω της πρωτοπαθούς νόσου. Ωστόσο, όπως προαναφέρθηκε το πρόβλημα μπορεί να αντιμετωπισθεί πλήρως και αποτελεσματικά, πράγμα σημαντικό, αφού η πραγματική αποκατάσταση των νευρολογικών ασθενών έχει περιορισμένες δυνατότητες. Έτσι, όπως η συνεργασία νευρολόγου και ουρολόγου μείωσε δραματικά τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών αυτών από ουρολογικές επιπλοκές, έτσι και η συνεργασία στο επίπεδο της στυτικής δυσλειτουργίας μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη ποιότητα ζωής τους.

ΕΙΚΟΝΕΣ

clip_image002
1α)
clip_image003
1β)

Εικόνα 1α: Μετά από νευρική διέγερση η εισροή αίματος μέσα στους κόλπους του στυτικού ιστού, που υπάρχει μέσα στο κυλινδρικό σηραγγώδες σώμα του πέους, προκαλεί διόγκωση των κόλπων και άρα και των σηραγγωδών σωμάτων και άρα και του πέους και στύση. Ταυτόχρονα οι φλέβες, που αποχετεύουν το αίμα από το πέος συμπιέζονται πάνω στο σκληρό περίβλημα του σηραγγώδους σώματος και έτσι κλείνουν αποκλείοντας το αίμα στο πέος, ώστε να διατηρείται η στύση
Εικόνα 1β: Ο ίδιος μηχανισμός σε σχηματική παράσταση. Στην αριστερή εικόνα το κόκκινο είναι το αυξημένο εισρέον αίμα μετά τη διαστολή της αρτηρίας μέσα στο στυτικό ιστό, ενώ το μπλε το περιορισμένο λόγω πίεσης εξερχόμενο φλεβικό αίμα.

clip_image004

clip_image005

Εικόνα 2: Η συσκευή Rigiscan καταγράφει τις νυκτερινές στύσεις με τη βοήθεια των 2 δακτυλιδιών, που τοποθετούνται στο πέος κατά τον ύπνο. Η ανάλυση γίνεται από ηλεκτρονικό υπολογιστή και η σύγκριση με τις φυσιολογικές τιμές διαχωρίζει την οργανική από τη ψυχογενή στυτική δυσλειτουργία.

clip_image006

Εικόνα 3: Η ένεση ουσίας, που προκαλεί αγγειοδιαστολή απευθείας στο πέος, προκαλεί στύση, που δεν εξαρτάται από τη νευρική δράση. Ωστόσο, απαιτείται να γίνεται κάθε φορά, που ο ασθενής επιθυμεί στύση.

clip_image008

Εικόνα 4: Η πεϊκή πρόθεση αποτελείται από τους δύο κυλίνδρους, το σφαιρικό ρεζερβουάρ και την αντλία χειρισμού.

clip_image010

Εικόνα 5: Η πρόθεση εμφυτεύεται από μία μικρή τομή στη κάτω επιφάνεια του πέους και λειτουργεί υδραυλικά. Όταν επιθυμείται στύση, ο ασθενής πομπάρει τη «φούσκα» της αντλίας, που βρίσκεται στο όσχεο και ο ορός μετακινείται από το ρεζερβουάρ στους κυλίνδρους, προκαλώντας έτσι σκληρή στύση. Όταν ο ασθενής επιθυμεί να χαλαρώσει το πέος, πιέζει παρατεταμένα το κάτω ορθογώνιο τμήμα της αντλίας και έτσι ο ορός ακολουθεί αντίστροφη πορεία προς το ρεζερβουάρ.

clip_image011

Εικόνα 6: Στη παραπάνω μελέτη η συνολική ικανοποίηση και τα scores της σεξουαλικής λειτουργίας, ήταν σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς, που τοποθετήθηκε η πρόθεση σε σχέση με τις άλλες ομάδες ασθενών, που έλαβαν χάπια ή ενέσεις

Δρ. Ιωάννης Βακαλόπουλος
Χειρουργός Ουρολόγος
Λέκτορας Ουρολογίας Α.Π.Θ
Υπεύθυνος Ανδρολογικού Ιατρείου
Α’ Παν/κη Ουρολογική Κλινική Α.Π.Θ
Γ. Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Γ. Γεννηματάς»
Email: vakalj@otenet.gr

Αρχείο Αναρτήσεων