Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Συγγενείς καρδιοπάθειες



Ο καθηγητής,διευθυντής της Κλινικής Συγγενών Καρδιοπαθειών του νοσοκομείου Royal Brompton του Λονδίνου και καθηγητής στο Imperial College κ. Μιχάλης Γκατζούλης αναφέρει- Οι συγγενείς καρδιοπάθειες παρουσιάζουν σήμερα αυξητική τάση;
- Τα ποσοστά παραμένουν τα ίδια. Οι καλύτερες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας τις τελευταίες δεκαετίες εμφανίζουν μεγαλύτερο το πρόβλημα. Η συχνότητά τους κυμαίνεται στο 1%. Είναι η πιο συχνή συγγενής πάθηση που υπάρχει. Είναι μια παγκόσμια νόσος, που δεν κάνει διακρίσεις.
- Τι προκαλεί την εμφάνιση συγγενών καρδιοπαθειών;
- Κατά πάσα πιθανότητα είναι μια πολυγονιδιακή νόσος. Υπάρχουν νέα στοιχεία ερευνητικών ομάδων μεταξύ των οποίων και η δική μας στο Λονδίνο, που δείχνουν ότι δεν είναι υπεύθυνο γι' αυτήν ένα μόνο γονίδιο. Αισιόδοξο μήνυμα για γονείς που έχουν παιδί με συγγενή καρδιοπάθεια ή πάσχουν οι ίδιοι από συγγενή καρδιοπάθεια. Διότι η πιθανότητα να επαναληφθεί αυτό σε άλλα παιδιά ή στους απογόνους τους είναι σχετικά μικρή.
- Ποιες είναι οι τελευταίες εξελίξεις στην αντιμετώπιση συγγενών καρδιοπαθειών;
- Ολα είναι εξέλιξη. Η βελτίωση των διαγνωστικών μεθόδων, η καλύτερη γνώση, οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, οι καθετηριασμοί και τα πολύ καλά αποτελέσματά τους. Ωστόσο, η κοινή διαπίστωση είναι ότι οι επεμβάσεις αυτές δεν αποτελούν ριζική θεραπεία. Ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται και να προλαμβάνει εφ' όρου ζωής. Oπως ανέφερα και στο συνέδριο, αυτή η διαπίστωση θα πρέπει να γίνει σε όλους γνωστή. Οι γυναίκες που υποβλήθηκαν στην παιδική τους ηλικία σε επεμβάσεις για συγγενή καρδιοπάθεια θα πρέπει να γνωρίζουν ορισμένα πράγματα όταν μένουν έγκυες ώστε να γεννήσουν χωρίς προβλήματα.
Κινδυνεύουν οι γυναίκες
- Ατομα με σοβαρή συγγενή καρδιοπάθεια που χειρουργήθηκαν μπορούν να ζουν μια φυσιολογική ζωή;
- Ναι, αρκεί να παρακολουθούνται. Οι ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια πρέπει να γνωρίζουν το πρόβλημά τους, τι επεμβάσεις έχουν υποστεί, να έχουν τακτή παρακολούθηση από ειδικούς ώστε αν υπάρξει κάποια αλλαγή στην κατάστασή τους, να γνωρίζουν πώς θα ενεργήσουν για να αποφύγουν περαιτέρω προβλήματα και περιορισμένες λύσεις, να έχουν καλύτερη ποιότητα και ένα μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής. Στην Αγγλία, την περίοδο 2000-2006 οι συγγενείς καρδιοπάθειες ήταν η πρώτη αιτία θανάτου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Υπάρχει τεράστια ανάγκη να εκπαιδεύσουμε τους ασθενείς.
- Αυτό όμως απαιτεί εξειδικευμένα κέντρα και εξειδικευμένες ομάδες.
- Σαφώς. Μια τέτοια εκπαίδευση δεν μπορεί να γίνει σε περιφερειακά ιατρεία. Εχουμε ανάγκη εκπαιδευμένου ιατρικού προσωπικού αλλά και τεράστια ανάγκη για επιμόρφωση των ασθενών. Και σ' αυτό το τελευταίο δεν έχει γίνει καλή δουλειά μέχρι τώρα.
- Δηλαδή, κάποιος που χειρουργείται με συγγενή καρδιοπάθεια πρέπει κατόπιν να περνάει κι από ένα… σχολείο ενημέρωσης;
- Ακριβώς! Πρέπει να εκπαιδεύονται κατάλληλα οι γονείς από τη στιγμή που παρουσιάζονται στο νοσοκομείο με το παιδί τους. Ηταν λάθος η αντίληψη που είχαμε στο παρελθόν. Πιστεύαμε πως επειδή οι επεμβάσεις ήταν πολύ αποτελεσματικές, διορθώσαμε ριζικά τις ασθένειες. Η εμπειρία έδειξε ότι προκύπτουν προβλήματα και δυστυχώς μια μεγάλη πλειονότητα ασθενών (περίπου 80% - 85%, όπως δείχνουν οι στατιστικές στη Μ. Βρετανία και τον Καναδά) στη συνέχεια δεν παρακολουθούνται, με αποτέλεσμα να έχουν χαμηλή ποιότητα ζωής και να κινδυνεύουν από πρόωρο θάνατο.
- Ποιες είναι οι νέες τάσεις στην αντιμετώπιση των συγγενών καρδιοπαθειών;
- Η αλλαγή που βλέπουμε -λόγω και των βελτιώσεων και εξελίξεων στην Καρδιοχειρουργική και στη Διαγνωστική- είναι οι επεμβάσεις αυτές να γίνονται νωρίτερα απ' ό,τι συνηθιζόταν, για να αποκαθίσταται η υγεία του παιδιού νωρίς, να μεγαλώνει πιο σωστά και οι μακροπρόθεσμες προοπτικές να είναι καλύτερες.
Να επενδύσουμε στην επιμόρφωση των γιατρών
Στο νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης έχουν δημιουργηθεί εξωτερικά ιατρεία για έφηβους και ενήλικες με συγγενή καρδιοπάθεια, ενώ έχει δρομολογηθεί από πέρυσι συνεργασία των δύο νοσοκομείων (ΑΧΕΠΑ και Βrompton). «Υπάρχει έγκριση για τη δημιουργία έδρας Καρδιοχειρουργικής και Καρδιολογίας Συγγενών Καρδιοπαθειών στη Θεσσαλονίκη, ενώ υπάρχουν αντίστοιχες προσπάθειες στην Αθήνα. Είναι μια σοβαρή προσπάθεια στον χώρο, η οποία θα πρέπει να συνεχιστεί», τονίζει ο Ελληνας καρδιολόγος.
- Ποιο θεωρείτε ότι είναι το επίπεδο της ελληνικής Καρδιολογίας;
- Η ελληνική καρδιολογία είναι σε πολύ καλά επίπεδα και από κλινικής και από ερευνητικής άποψης, με σημαντική παρουσία στον παγκόσμιο χώρο. Εκεί όμως που πάσχουμε, παγκοσμίως, είναι οι συγγενείς καρδιοπάθειες εφήβων και ενηλίκων.
- Η Αγγλία έχει υψηλό επίπεδο αντιμετώπισης των καρδιοπαθειών. Οφείλεται στο σύστημα υγείας ή στην παράδοση που έχει δημιούργησει στον τομέα;
- Και στα δύο. Οι επεμβάσεις για συγγενείς καρδιοπάθειες πραγματοποιούνται στο Λονδίνο εδώ και 50 χρόνια· από εκεί ξεκίνησαν πολλές από τις πρωτοπόρες επεμβάσεις στην αντιμετώπισή τους. Υπάρχει όμως κι εκεί ανάγκη για περαιτέρω επένδυση και επιμόρφωση. Η πρόκληση για βελτίωση είναι λίγο πολύ η ίδια, όπως στην Ελλάδα.

Στηθάγχη


Το πιο σημαντικό σήμα κινδύνων της καρδιάς είναι ο πόνος στο στήθος που ονομάζεται και στηθάγχη. Πρόκειται για πόνο που διαρκεί συνήθως μερικά μόνο δευτερόλεπτα, αλλά μπορεί να  επιμείνει και για αρκετά λεπτά. Η στηθάγχη εμφανίζεται συνήθως σε στιγμές έντονης προσπάθειας, μπορεί όμως να εκδηλωθεί και από στρες, βαρύ φαγητό ή από το κρύο.

Τα συμπτώματα

Η στηθάγχη παρουσιάζεται με διάφορες μορφές. Άλλοτε σαν ένα αίσθημα καύσου στο στήθος που μπορεί να συνοδεύεται και με σφίξιμο γύρω από αυτό, καθώς και με δυσκολία στην αναπνοή. Ή σαν μια πίεση στην καρδιά και μερικές φορές σαν ένας πολύ ισχυρός πόνος σαν μαχαιριά. Συνήθως, ο πόνος αυτός εκτείνεται από το κέντρο του στήθους στο αριστερό ή σπάνια στο δεξί χέρι.

Συμπτώματα στηθάγχης μπορεί να είναι όμως και ο πόνος στο σαγόνι, την πλάτη και στο υπογάστριο. Έτσι, λοιπόν, αν στη διάρκεια μιας σωματικής προσπάθειας νιώσει κανείς πόνο μεταξύ του σαγονιού και του υπογαστρίου, θα μπορούσε να είναι σύμπτωμα στηθάγχης.

Πώς παρουσιάζεται η στηθάγχη

Ο πόνος που περιγράψαμε παραπάνω, οφείλεται στην έλλειψη οξυγόνου στα κύτταρα. Πώς γίνεται αυτό; Λόγω του ότι -με το πέρασμα του χρόνου- τα στεφανιαία αγγεία μας στενεύουν από την εναπόθεση λιπιδίων και άλλων ουσιών στο εσωτερικό τους (αθηροσκλήρωση). Έτσι μειώνεται η αιμάτωση των αγγείων αυτών, με αποτέλεσμα να μειώνεται και η παροχή οξυγόνου και άλλων θρεπτικών στοιχείων στα κύτταρα.

Αυτό είναι κάτι που γίνεται συνήθως αντιληπτό στη διάρκεια σωματικής ή πνευματικής προσπάθειας, όταν δηλαδή η καρδιά αναγκάζεται να παράγει αυξημένο έργο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι κρίσεις στηθάγχης εμφανίζονται, όταν τα στεφανιαία αγγεία έχουν χάσει το 75% της εσωτερικής τους διαμέτρου.

Η κρίση στηθάγχης εμπεριέχει πάντα τον κίνδυνο να εκδηλωθεί έμφραγμα. Γι’ αυτό, αν τα συμπτώματα παρουσιάζονται για πρώτη φορά, ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί στο νοσοκομείο χωρίς καθυστέρηση.

Είδη της στηθάγχης

Αν τα παραπάνω συμπτώματα παραμένουν σταθερά για πολύ χρόνο και παρουσιάζονται πάντα κάτω από τις ίδιες συνθήκες, τότε έχουμε να κάνουμε με τη λεγόμενη σταθερή στηθάγχη.

Το παραπάνω, όμως, δεν είναι πάντα σωστό. Διότι μικροί τραυματισμοί στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων είναι σημεία, στα οποία συσσωρεύονται αιμοπετάλια, ο αριθμός των οποίων βαθμιαία αυξάνει, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί ένας θρόμβος. Έτσι τα αγγεία στενεύουν περισσότερο, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται στηθάγχη ακόμα κι όταν κάτι που κάνουμε, δε χρειάζεται μεγάλη σωματική προσπάθεια ή ακόμα και όταν βρισκόμαστε σε ηρεμία. Αυτή η περίπτωση ονομάζεται ασταθής στηθάγχη και μπορεί να καταλήξει σε οξύ έμφραγμα του μυοακρδίου, αν ο θρόμβος διακόψει τελείως τη ροή του αίματος.

Αντιμετώπιση

Η αρχική αντιμετώπιση της στηθάγχης έχει στόχο να ελέγξει τα συμπτώματα. Είναι, λοιπόν, πολύ σημαντικό ο ασθενής, αν καπνίζει, να σταματήσει το κάπνισμα. Γιατί; Διότι η νικοτίνη και το μονοξείδιο του άνθρακα συμβάλλουν στην προοδευτική εξέλιξη του προβλήματος και επιδεινώνουν τα συμπτώματα.

Οι υπέρβαροι θα πρέπει να χάσουν βάρος, έτσι ώστε να καταπονείται λιγότερο η καρδιά.

Εάν πάλι, κατά την εξέταση βρεθεί ότι ο ασθενής είναι υπερτασικός, τότε θα πρέπει να του χορηγηθούν αντιυπερτασικά φάρμακα, για να μειωθεί έτσι
το φορτίο έργου της καρδιάς στην άντληση του αίματος. 

Φάρμακα

Με τα φάρμακα μπορεί να ελέγχονται για πολλά χρόνια οι κρίσεις της στηθάγχης, αλλά η ίδια η νόσος δεν μπορεί να θεραπευτεί. Εάν οι κρίσεις γίνουν σοβαρότερες, πιο συχνές ή διαρκούν περισσότερο χρόνο, παρά τη φαρμακευτική αγωγή, και εάν υπάρχουν και αγγειογραφικές ενδείξεις ότι το στένεμα των αγγείων έχει προχωρήσει, τότε μπορεί να χρειάζεται να γίνει αγγειοπλαστική επέμβαση ή επέμβαση by pass, προκειμένου να αποκατασταθεί η αιματική ροή στην καρδιά.

Ένα από τα φάρμακα που μπορεί να σας συστήσει ο γιατρός σας, είναι η ασπιρίνη, γιατί η προστατευτική δράση της είναι ευεργετική στην πρόληψη ενός εμφράγματος. Στις πιο σοβαρές μορφές στηθάγχης, η ασπιρίνη μπορεί να μειώσει σε μεγάλο ποσοστό τον αριθμό των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και των θανάτων από αυτή την αιτία.
http://www.belife.gr/magazine/content/view/1821/23/

Αρτηριακά ανευρύσματα


Ανευρύσματα μπορούν να σχηματιστούν οπουδήποτε. Μερικές φορές, εμφανίζονται και στις αρτηρίες των άνω και των κάτω άκρων. Όμως, πιο συχνά και πιο επικίνδυνα είναι όταν συμβαίνουν στις αρτηρίες της κεφαλής και στην αορτή. 

Τα ανευρύσματα μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα με πολλούς τρόπους. Μπορεί, για παράδειγμα, να υποστούν ρήξη με αποτέλεσμα να μην αιματώνονται ορισμένοι ιστοί ή να προκαλέσουν εσωτερική αιμορραγία στην περιοχή που βρίσκονται. Ή μπορεί να διαταθούν τόσο πολύ, ώστε να πιέζουν και να βλάπτουν γειτονικά όργανα, νεύρα ή και άλλα αγγεία. Επίσης, μπορεί να παρεμποδίζουν τη ροή του αίματος τόσο πολύ, ώστε να δημιουργούνται θρόμβοι.

Τα εγκεφαλικά ανευρύσματα που προέρχονται από συγγενή ελαττώματα, μπορούν να δημιουργήσουν προβλήματα σε οποιαδήποτε ηλικία. Εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα κάτω των 65 ετών. Οι άλλοι τύποι ανευρύσματος είναι σπάνιοι στ’ άτομα αυτής της ηλικιακής ομάδας.

ΤΑ ΕΙΔΗ


1. Αρτηριακά ανευρύσματα και αρτηριεκτασίες:

Αυτά διακρίνονται σε:
  • Γνήσια ( όταν το τοίχωμά τους αποτελεί συνέχεια του αρτηριακού τοιχώματος) και
  • ψευδή (όταν σχηματίζεται από τους γύρω ιστούς).
Η συνηθέστερη αιτία των γνήσιων ανευρυσμάτων είναι η αρτηριοσκλήρωση, εφόσον αυτή καταστρέφει ή αδυνατίζει τον μέσο αγγειακό χειτώνα. 
Τα αρτηριοσκληρωτικά ανευρύσματα εντοπίζονται, συνήθως, στην κοιλιακή αορτή, στις αρτηρίες των κάτω άκρων και στη
θωρακική αορτή. Αποκτούν, μάλιστα, σημαντικό μέγεθος, δίχως να δίνουν καθόλου συμπτώματα.

Προσοχή!

Η ύπαρξη έντονων σφύξεων (σφυγμών) ή η ψηλάφηση μιας μάζας που σφύζει (πάλλεται δυνατά) στην κοιλιά ή στ’ άκρα πρέπει να δημιουργεί την υποψία ανευρύσματος.

2. Τα συγγενή (εκ γενετής) ανευρύσματα:

Είναι σπάνια και οφείλονται σε ανωμαλίες του αναπτυσσόμενου εμβρύου. Πρόκειται για ανευρύσματα των εγκεφαλικών αρτηριών (εντοπίζονται σχεδόν πάντοτε στη βάση του εγκεφάλου).

3. Τα μετατραυματικά ανευρύσματα:

Πρόκειται για ψευδή ανευρύσματα που οφείλονται σε ρήξη των χιτώνων μιας αρτηρίας που τραυματίζεται απευθείας (ανοιχτό τραύμα) ή συνήθως εμμέσως (κλειστή κάκωση). Στην περίπτωση αυτή, το αίμα που εξαγγειώνεται σχηματίζει θρόμβο γύρω από την αρτηρία, ο οποίος στη συνέχεια στερεοποιείται και περιβάλλεται προοδευτικά από συνδετικό ιστό με τη μορφή θήκης (κάψας) ή σάκου.

Γι’ αυτό σήμερα, με την αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων, έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον οι κακώσεις του θώρακα, γιατί συχνά οδηγούν στην κάκωση της θωρακικής αορτής και στο σχηματισμό ψευδούς ανευρύσματος στην κατιούσα μοίρα.

Προσοχή!

Σε κάθε θλάση θώρακα από τροχαίο ατύχημα επιβάλλεται η λήψη ακτινογραφίας θώρακα για την έγκαιρη διάγνωση της κάκωσης.

4. Τα φλεγμονώδη ή μυκωτικά ανευρύσματα:

Αυτά δημιουργούνται όταν διάφορα μικρόβια -που τυχαίνει να κυκλοφορούν στο αίμα- εγκατασταθούν στο αρτηριακό τοίχωμα, προκαλώντας έτσι την καταστροφή του και τη δημιουργία, σιγά-σιγά, μιας αρτηριακής διεύρυνσης του ανευρυσματικού σάκου. Αυτού του είδους τ’ ανευρύσματα είναι δυνατό ν’ αναπτυχθούν τόσο σε μεγάλες όσο και σε μικρές αρτηρίες.

5. Ανεύρυσμα της καρδιάς ή ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας:

Πρόκειται για μια συνηθισμένη επιπλοκή του εμφράγματος του μυοκαρδίου που εντοπίζεται στην προσθιοπλάγια μοίρα της αριστερής κοιλίας της καρδιάς. Επειδή το ανεύρυσμα της καρδιάς προκαλεί ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, κοιλιακή ταχυκαρδία, κ.ά. χρειάζεται οπωσδήποτε θεραπεία, η οποία μάλιστα, πρέπει να είναι ριζική, δηλαδή χειρουργική.

Πώς σχηματίζονται τα ανευρύσματα;


Αν ένα μέρος του τοιχώματος μιας αρτηρίας υποστεί κάποια βλάβη ή εξασθενήσει, τότε η πίεση του αίματος που περνά από την αρτηρία, προκαλεί στο σημείο της βλάβης διάταση ( σαν μπαλόνι), η οποία μπορεί να συνεχίσει να μεγαλώνει μέχρι να...εκραγεί!  

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι
  • Όλα τ’ ανευρύσματα, γνήσια και ψευδή, ανεξαρτήτου σχήματος και μεγέθους θεωρούνται σοβαρά, γιατί συχνά δε γίνονται αντιληπτά, εφόσον συνήθως δεν εμποδίζουν την κανονική ροή του αίματος προς την περιφέρεια και μεγαλώνουν χωρίς συμπτώματα. Εκτός κι εάν διευρυνθούν σημαντικά και πιέσουν όργανα που βρίσκονται κοντά, έτσι ώστε να προκαλέσουν και τα σχετικά συμπτώματα.
  • Ο ανευρυσματικός σάκος είναι δυνατό να ραγεί αιφνιδίως, με αποτέλεσμα να εξέλθει αίμα στους γύρω ιστούς, το θώρακα και την κοιλιά ή μέσα σε κοίλα όργανα, κ.τ.λ. και να προκαλέσει μεγάλη απώλεια αίματος και βαριά, πολλές φορές κατάσταση, ακόμα και θάνατο. 
  • Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου ο ανευρυσματικός σάκος γεμίζει τελείως από θρόμβους ή και περιπτώσεις όπου μικροί θρόμβοι μετακινούνται σε περιφερειακά αρτηριακά τμήματα, με αποτέλεσμα να προκαλείται αιφνίδια διακοπή της αρτηριακής κυκλοφορίας σε όργανα ή σε ολόκληρο άκρο.
Προσοχή!

Η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία των ανευρυσμάτων έχει σπουδαία σημασία -όχι μόνο για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών που απειλούν την ακεραιότητα των άκρων και των οργάνων- αλλά και γι’ αυτή την ίδια τη ζωή.

Συμπτώματα

Αυτά ποικίλουν ανάλογα με τον τύπο, το μέγεθος και τον εντοπισμό του ανευρύσματος. Έτσι, λοιπόν:
  • Τα εγκεφαλικά ανευρύσματα δε δίνουν συνήθως συμπτώματα μέχρι να υποστούν ρήξη. Ένας ξαφνικός και έντονος πονοκέφαλος πίσω στο κεφάλι ή μια ξαφνική απώλεια της συνειδήσεως μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση του προβλήματος.
  • Στην περίπτωση ανευρύσματος αορτής, τα συμπτώματα εξαρτώνται από το τμήμα της αορτής που προσβάλλεται, καθώς και από τον τύπο του ανευρύσματος.
  • Τα ανευρύσματα σε άλλα μέρη του σώματος είναι γενικά ασυμπτωματικά (χωρίς συμπτώματα).
  • Αν το ανεύρυσμα βρίσκεται προς τα πίσω, μπορεί να πιέσει ακόμα και τα οστά της σπονδυλικής στήλης και να προκαλέσει πόνο στη μέση (οσφυαλγία).
Αμέσως στο γιατρό!

Αν διαπιστώσετε ότι έχετε κάποιο από τα συμπτώματα του ανευρύσματος της αορτής ή σε περίπτωση που παρουσιάσετε χωρίς αιτία κάποια διόγκωση σε κάποια περιοχή του σώματος -ιδιαίτερα στην κοιλιά και ιδίως αν η διόγκωση αυτή σφύζει- τότε συμβουλευτείτε το γιατρό σας χωρίς καθυστέρηση. Άλλωστε, μην ξεχνάτε ότι ορισμένα συμπτώματα μπορεί να προκληθούν από άλλες, συχνά ασήμαντες καταστάσεις, τις οποίες, όμως, ο γιατρός στην προσπάθειά του να διερευνήσει, καταφεύγει σε έναν πλήρη έλεγχο κι έτσι εντοπίζει τυχαία το ανεύρυσμα.

Θεραπεία

Γίνεται μόνο χειρουργικά. Στόχος της: η μερική ή ολική εκτομή (αφαίρεση με τομή) του ανευρυσματικού σάκου και αποκατάσταση της αρτηριακής συνέχειας, χάρη στη θεαματική εξέλιξη της αγγειοχειρουργικής την τελευταία τριακονταετία και την ανάπτυξη αρτηριακών υποκαταστάτων (πλαστικών μοσχευμάτων), όπως είναι για παράδειγμα, οι σωληνωτές προθέσεις από dacron ή teflon.

Υπάρχουν, όμως, και οι περιπτώσεις εκείνες, όπου το ανεύρυσμα δεν αφαιρείται, αλλά παρακάμπτεται με αρτηριακό υποκατάστατο.
http://www.belife.gr/magazine/content/view/1823/23/

Αρχείο Αναρτήσεων