Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Νέα αποτελεσματική αντιπηκτική θεραπεία

Παύλος Κ. Τούτουζας, Καθηγητής- Διευθυντής του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας

Πολύς λόγος γίνεται εσχάτως για φάρμακα αντιπηκτικά. Να προστατεύουν από θρόμβους μέσα στα αγγεία, τις αρτηρίες και τις φλέβες, ώστε να ρέει ελεύθερα το αίμα. Έτσι θα προλαμβάνονται δεινά: α) θρόμβος και κλείσιμο στεφανιαίας αρτηρίας με συνέπεια το έμφραγμα μυοκαρδίου, β) εμφάνιση θρόμβου σε μαρμαρυγή των κόλπων και απόσπαση αυτού από τον αριστερό κόλπο που μπορεί από την αορτή και τις καρωτίδες να ανεβεί στην κεφαλή με πρόκληση εγκεφαλικού, γ) εμφάνιση φλεβικού θρόμβου στη γάμπα του ποδιού, γαστροκνημία τη λέμε οι γιατροί και απόσπαση με άνοδο αυτού στους πνεύμονες πλέοντας στο αίμα, όπου προκαλεί πνευμονική εμβολή.
Ζητείται, λοιπόν, ένα αντιπηκτικό φάρμακο αποτελεσματικό, χωρίς να προκαλεί ή να ενισχύει αιμορραγίες με παρέμβαση στη φυσική αιμόσταση, όπως συμβαίνει με το κακάδι που εμφανίζεται στο τραύμα π.χ. όταν ανοίγει η μύτη. Και, βέβαια, χωρίς να κουράζεται ο πάσχων από τη λήψη του αντιπηκτικού με τακτικές εξετάσεις αίματος και να σταματά από μόνος του τη θεραπεία.

Η ασπιρίνη απεδείχθη χρήσιμο φάρμακο και προλαμβάνει θρομβώσεις πάνω στην αθηρωματική πλάκα που οδηγούν σε έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Το ίδιο ισχύει για τα θρομβολυτικά φάρμακα, τα οποία χρησιμοποιούνται από τη δεκαετία του 1980. Αυτά χορηγούνται ενδοφλεβίως κατά την πρώτη ή τις πρώτες ώρες οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου: έτσι διαλύεται ο πρόσφατος θρόμβος που είναι αιτία του κακού και περιορίζεται ή αναστέλλεται η νέκρωση τμήματος του μυοκαρδίου.
Άλλη ομάδα αντιαιμοπεταλιακών-αντιθρομβωτικών φαρμάκων σε ευρεία χρήση από το 2000 και εντεύθεν είναι η κλοπιδογρέλη, η πρασουγρέλη, η τικλοδιπίνη κ.ά. που χορηγούνται συχνά αντί της ασπιρίνης ή και σπανιότερα σε συνδυασμό με ασπιρίνη. Ο συνδυασμός αυτός γίνεται συνήθως μετά από διάνοιξη στενωμένης αρτηρίας με μπαλόνι και τοποθέτηση στεντ.

Αφήσαμε τελευταία εκείνα που κυκλοφορούν ως αντιπηκτικά φάρμακα από τη δεκαετία του 1950 μέχρι σήμερα και τα οποία είναι τα κουμαρινικά παράγωγα και η βαρφαρίνη. Στην κυκλοφορία είναι γνωστά ως sintrom και panwarfin. Τελικά αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρέως σε α) χρόνια κολπική μαρμαρυγή με σκοπό την πρόληψη εμβολικών επεισοδίων π.χ. εγκεφαλικού ή άλλων, β) σε οξεία θρομβοφλεβίτιδα για την πρόληψη πνευμονικής εμβολής και, λιγότερο, γ) σε στεφανιαία νόσο π.χ. οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά τη διενέργεια αγγειοπλαστικής προς διάνοιξη της στεφανιαίας αρτηρίας.
Το πρόβλημα με τα αντιπηκτικά αυτά φάρμακα, την κουμαρίνη και τη βαρφαρίνη, είναι ότι πρέπει να ελέγχεται συχνά ο χρόνος προθρομβίνης και να λαμβάνεται ο δείκτης INR για να γίνει 2 έως 3 ενώ φυσιολογικά είναι 1.
Αυτό χρειάζεται οργάνωση καλή και από πλευράς εργαστηρίου αλλά και σε αρκετές περιπτώσεις της οικογενείας του πάσχοντος.

Είναι δύσκολη η αντιπηκτική θεραπεία σε απομονωμένο χωριό από όπου πρέπει να μεταβαίνει στο μικροβιολόγο μία φορά το μήνα ή και συχνότερα ο εξεταζόμενος, συχνά ηλικιωμένος. Όπως επίσης θέλει και ιδιαίτερη προσοχή η εξέταση, η οποία πρέπει να γίνεται υπό όρους καλού αντιδραστηρίου του μικροβιολόγου αλλά και προσεκτικής υγιεινοδιαιτητικής και πρόσθετης φαρμακευτικής αγωγής του πάσχοντος. Επειδή ο αριθμός, κυρίως των πασχόντων από κολπική μαρμαρυγή, είναι μεγάλος και σε προχωρημένη ηλικία φτάνει το 10% του πληθυσμού, είναι αρκετοί εκείνοι οι οποίοι εγκαταλείπουν τη θεραπεία.

Για τους λόγους αυτούς σήμερα είναι εντατική η έρευνα να βρεθεί κάποιο αντιπηκτικό φάρμακο, που να έχει τις αποτελεσματικές ιδιότητες της βαρφαρίνης και της κουμαρίνης. Τον τελευταίο καιρό λόγος γίνεται για την δαβιγατράνη, για την οποία έχουμε ήδη αναφερθεί στο πρόσφατο παρελθόν. Λαμβάνεται από το στόμα, θεωρείται πολύ καλός αναστολέας της θρομβίνης, η οποία εμπλέκεται στη γένεση του θρόμβου και την απόφραξη της αρτηρίας και οι ερευνητές εισηγούνται τη χρήση της αντί της βαρφαρίνης ή της κουμαρίνης. Το σπουδαίο τώρα είναι ότι δεν χρειάζονται εξετάσεις αίματος και, φυσικά, ούτε εξέταση INR-χρόνου προθρομβίνης. Επίσης δεν ακούγονται όλοι αυτοί οι περιορισμοί στη διατροφή και σε λήψη άλλων φαρμάκων π.χ. αντιβιοτικών, τα οποία τόσο πολύ επηρεάζουν τον χρόνο προθρομβίνης.

Ως προς την αποτελεσματικότητα της δαβιγατράνης, αυτή είναι ικανοποιητική, όπως έχουν βεβαιώσει σχετικές μελέτες. Μάλιστα μία εξ αυτών αναφέρεται στο New England Journal of Medicine, 10 Δεκεμβρίου 2009, επί ασθενών με οξεία θρομβοφλεβίτιδα και παρακολούθηση επί έξι μήνες. Η δαβιγατράνη σε δόση 150mg δύο φορές την ημέρα δόθηκε σε 1.274 ασθενείς που είχαν οξεία θρομβοφλεβίτιδα μετά την πρώτη εβδομάδα κατά την οποία εχορηγείτο ηπαρίνη και εξ αυτών 30 ασθενείς (2,4%) παρουσίασαν επεισόδια πνευμονικής εμβολής. Η βαρφαρίνη-panwarfin δόθηκε σε άλλους 1.265 ασθενείς με οξεία θρομβοφλεβίτιδα, πάλι μετά την πρώτη εβδομάδα της ηπαρίνης και εξ αυτών 27 (2,1%) είχαν επεισόδια πνευμονικής εμβολής. Δηλαδή, πρακτικά, μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπήρχε διαφορά ως προς τον αριθμό των επεισοδίων της πνευμονικής εμβολής.

Οι αιμορραγίες, ως άλλη παρενέργεια, ήταν σαφώς λιγότερες στην ομάδα της δαβιγατράνης και περισσότερες και σοβαρότερες στην ομάδα της βαρφαρίνης. Τέλος ως προς τα σκληρά σημεία της έρευνας, ήγουν στεφανιαίας νόσου και θανάτου δεν υπήρχε διαφορά επίσης.

Οι ερευνητές συμπεραίνουν ότι σε οξεία θρομβοφλεβίτιδα η δαβιγατράνη είναι το ίδιο αποτελεσματική με τη βαρφαρίνη με ασφαλές προφίλ και το πλεονέκτημα ότι δεν έχει ανάγκη εργαστηριακής παρακολούθησης από μικροβιολόγο.

Νέο φάρμακο αποτρέπει τα εγκεφαλικά

Φάρμακο που μειώνει τις πιθανότητες εγκεφαλικού ανακάλυψαν Βρετανοί επιστήμονες. Οι ασθενείς με άστατο καρδιακό ρυθμό λάμβαναν μέχρι τώρα το warfarin, το οποίο εμποδίζει την πήξη του αίματος, ενώ τώρα στο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας στη Βαρκελώνη παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα νέας έρευνας.
Οι ειδικοί επιστήμονες ανακάλυψαν ότι το dabigatran (Pradaxa) είναι κατά 34% πιο αποτελεσματικό όσον αφορά στη μείωση εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά και θρόμβωσης σε ασθενείς οι οποίοι έπαιρναν το warfarin.
Επίσης, τα ποσοστά θνησιμότητας μειώθηκαν κατά 15% στους ασθενείς που έλαβαν το νέο φάρμακο, το οποίο μέχρι στιγμής έχει άδεια να χορηγείται μόνο για να εμποδίζει τις θρομβώσεις στα νοσοκομεία. Παρ’ όλα αυτά, κοστίζει 3,5 ευρώ την ημέρα, γεγονός που το κάνει πιο ακριβό από την παλαιότερη θεραπεία.
Πάνω από 18.000 ασθενείς από 44 χώρες πήραν μέρος στη συγκεκριμένη έρευνα, η οποία παρουσιάζεται και στο επιστημονικό περιοδικό «New Englang Journal of Medicine». Οι συμμετέχοντες στη μελέτη είχαν μέσο όρο ηλικία 71 χρόνων και είχαν αρρυθμίες ή μεγάλες πιθανότητες εγκεφαλικού.
Η Ένωση Καρδιολογίας της Βρετανίας επισημαίνει ότι η συγκεκριμένη έρευνα για το νέο φάρμακο, που ενδέχεται να «αντικαταστήσει» το warfarin, είναι πολλά υποσχόμενη. Παρ’ όλα αυτά, σημειώνει ότι το φάρμακο θα μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς από του χρόνου.
Ο Κιθ Μουίρ, ιατρικός σύμβουλος της Ένωσης Εγκεφαλικού, δηλώνει: «Το warfarin είναι πολύ αποτελεσματικό για την εμπόδιση εγκεφαλικού, αλλά το dabigatran απ’ ό,τι όλα δείχνουν θα είναι ακόμα περισσότερο. Εμποδίζει και αυτό τα αιμοπετάλια από το να σχηματίζουν θρόμβους προσκολλούμενα το ένα στο άλλο. Σχετικά με το warfarin, οι γιατροί και οι ασθενείς πρέπει να συνεργάζονται ώστε να φτάσουν τα επίπεδα του αίματος ακριβώς στο σημείο όπου δεν θα προκληθεί θρόμβος, αλλά ούτε και αιμορραγία.
Έπειτα πρέπει να προσέχουν για φάρμακα και τροφές που αλληλεπιδρούν με το warfarin, όπως το μπρόκολο και το σπανάκι».

Κολπική μαρμαρυγή: Νέο φάρμακο για την αντιπηκτική θεραπεία

Παύλος Κ. Τούτουζας

Καθηγητής – διευθυντής του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας

Εσύ καπνίζεις και δεν σ’ ενδιαφέρει αν στενοχωριέται ο άλλος που εισπνέει τον καπνό σου. Τελικά εγώ δεν έρχομαι στο καφενείο γιατί με πιάνει βήχας, έχω και τα δικά μου, την κολπική μαρμαρυγή. Το πρόβλημα αυτό βέβαια είναι συχνό και στην ηλικία μου, πάνω από 75, σχεδόν ένας στους 10 που περπατούν στο δρόμο έχουν μαρμαρυγή των κόλπων μου λέει ο γιατρός μου. Πολλοί πάσχουν από κρίσεις διάρκειας λεπτών, ωρών ή και λίγων ημερών, οι οποίες μπορεί να είναι αραιές μια φορά το χρόνο, αλλά συνήθως είναι πιο συχνές, κάθε εβδομάδα ή και κάθε μέρα. Αλλοι την έχουν σταθερά, μονίμως, μέρα και νύχτα όταν πιάνεις το σφυγμό άλλος μικρός και άλλος μεγάλος, το μέγεθος του σφυγμού συνεχώς ποικίλλει, όπως ακριβώς και οι αποστάσεις μεταξύ τους, πότε μικρή και πότε μεγάλη. Τα νέα της ημέρας είναι το αντιπηκτικό. Όλοι με παροξυσμική ή μόνιμη κολπική μαρμαρυγή πάνω από 75 πρέπει να κάνουν αντιπηκτική αγωγή, αλλά και οι νεότεροι εφόσον έχουν καρδιακό πρόβλημα ή κάποιο παράγοντα κινδύνου. Όμως το αντιπηκτικό έχει και τα προβλήματα του. Δεν μπορείς να τρως σταθερά κάθε εβδομάδα την ίδια ποσότητα χορταρικών και φρούτων, δηλαδή να παίρνεις την ίδια ποσότητα βιταμίνης Κ, η οποία επηρεάζει το χρόνο προθρομβίνης, το γνωστό μας ΙΝR που φυσιολογικά είναι 1 (ένα), αλλά στη θεραπεία με αντιπηκτικό να το διατηρούμε μεταξύ 2 έως 3. Είναι μια ταλαιπωρία κάθε μήνα ή και πιο συχνά να κάνεις εξετάσεις αίματος για να μην έχεις προβλήματα με θρόμβους. Έτσι και αποσπαστεί ένας θρόμβος από την καρδιά υπάρχει κίνδυνος εμβολής, να πάει κάπου στο σώμα και να φράξει μία αρτηρία, η οποία, αν είναι στον εγκέφαλο, μπορεί να σου αφήσει επιπλοκή.

Αντιπηκτική αγωγή

Εδώ, λοιπόν, η επιστήμη, πολλά χρόνια τώρα, αγωνίζεται να βρει ένα φάρμακο, το οποίο να είναι αποτελεσματικό όπως το αντιπηκτικό για να αποφεύγουμε θρόμβους και εγκεφαλικά. Το αντιπηκτικό αυτό να το παίρνεις εύκολα και να μην ταλαιπωρείσαι με εξετάσεις αίματος κάθε μήνα ή και πιο συχνά. Σπάνια μπορεί να σου κάνει και αιμορραγία. Αυτοί είναι οι λόγοι για τους οποίους μόνο τα δύο-τρίτα (2/3) των πασχόντων που πρέπει να κάνουν αντιπηκτική αγωγή τελικά συμμορφώνονται στις ιατρικές οδηγίες. Πάνω από 30% αρνούνται και φυσικά έχουν το σχετικό κίνδυνο.

Αντιθρομβωτικό φάρμακο

Τελευταία, συζήτηση μεγάλη γίνεται για τη δαβιγατράνη (dabigatran). Είναι ένα αντιθρομβωτικό φάρμακο σε χάπι το οποίο λαμβάνεται από το στόμα και αναστέλλει τη δράση της θρομβίνης. Το πλεονέκτημα του φαρμάκου είναι ότι δεν επηρεάζεται όπως τα γνωστά μας αντιπηκτικά από τη διατροφή, ούτε από άλλους παράγοντες. Πρόσφατα έγινε μεγάλη μελέτη, η RE-LY, επί 18.113 ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, κατά μέσον όρο ηλικίας 71 ετών. Η μελέτη διήρκησε επί 2έτη και κατ’ αυτήν οι μισοί ασθενείς έπαιρναν το νέο φάρμακο δαβιγατράνη και οι άλλοι έκαναν τη γνωστή αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη. Στην επιλογή των ασθενών έπρεπε να υπάρχει ένας παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο. Για το λόγο αυτό περιελήφθησαν ασθενείς που είχαν περάσει παλαιά εγκεφαλικό ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο του εγκεφάλου ή έπασχαν από καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου 2-4 NYHA με κλάσμα εξωθήσεως <40%. Αν δεν είχαν τέτοιο ιστορικό, έπρεπε να ήταν ηλικίας άνω των 75 ετών ή να ήταν 65-74 ετών, αλλά με διαβήτη, υπέρταση ή στεφανιαία νόσο. Τα αποτελέσματα ήταν περισσότερο ευνοϊκά για τη δαβιγατράνη. Επιπλοκή αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου παρουσιάστηκε σε ποσοστό 0,12% ετησίως, ενώ με τη συνήθη αντιπηκτική αγωγή ήταν 0,38% ετησίως. Άλλες αιμορραγικές επιπλοκές παρουσιάστηκαν σε ποσοστό 2,71% σε χαμηλή και 3,11% σε υψηλή δόση της δαβιγατράνης, ενώ με βαρφαρίνη ήταν 3,36%. Αυτά προκάλεσαν ενθουσιασμό στους ερευνητές, διότι τελικά τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ήταν κατά 34% λιγότερα ετησίως και τα αιμορραγικά 74% λιγότερα από όσο με τη βαρφαρίνη.

Συχνές εξετάσεις αίματος

Έχει πλεονεκτήματα η δαβιγατράνη. Η δράση της αρχίζει σύντομα, μπορεί να χορηγείται σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα χωρίς προβλήματα, και το σπουδαιότερο που την κάνει προσφιλή είναι ότι δεν έχει ανάγκη παρακολούθησής της με συχνές εξετάσεις αίματος. Από άλλες παρενέργειες εξωαγγειακές, η δαβιγατράνη προκαλεί περισσότερο δυσπεψία και αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ένα ποσοστό ασθενών 15% εγκατέλειψε τη θεραπεία μετά από λίγες ημέρες. Αυτός ο αριθμός ήταν περισσότερος από τους αντίστοιχους της βαρφαρίνης. Το νέο φάρμακο κυκλοφορεί σήμερα στον Καναδά υπό την εμπορική ονομασία Pradax και στην Ευρωπαϊκή Ένωση Pradaxa, κυρίως σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία στο ισχίο ή στο γόνατο με σκοπό την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων από τις φλέβες των κάτω άκρων. Η δαβιγατράνη λαμβάνεται σε δύο χάπια την ημέρα, με συνολική ημερήσια δόση 110mg ή και 150mg. Η δαβιγατράνη πρέπει να αποφεύγεται σε πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια ή ηπατική ανεπάρκεια. Επί του παρόντος εάν οι πάσχοντες είναι ευχαριστημένοι και διατηρούν το INR σε καλό θεραπευτικό επίπεδο μεταξύ 2 και 3 με βαρφαρίνη, χωρίς παρενέργειες και επιπλοκές, τότε καλό είναι να τη συνεχίσουν διότι τα οφέλη από την αλλαγή της θεραπείας θα είναι πολύ μικρά. (Stuart J et al: Dabigtan versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation, N Engl J Med 2009;361-373).

Αρχείο Αναρτήσεων