Καρδιολογικό Βήμα

Πρόληψη και θεραπεία καρδιοπαθειών

Κολπική Μαρμαρυγή: Ορισμος, διάγνωση, θεραπεία

Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία από τις συνηθέστερες καρδιακές αρρυθμίες. Ο καρδιακός παλμός, καθώς και η καρδιακή συχνότητα εξαρτάται και ρυθμίζεται από μία περιοχή της καρδιάς που ονομάζεται φλεβόκομβος και βρίσκεται στο τοίχωμα του δεξιού κόλπου. Από εκεί ξεκινούν τα ηλεκτρικά ερεθίσματα που κατευθύνονται προς τις κοιλίες και δίνουν το έναυσμα για την καρδιακή συστολή. Σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής, οι κόλποι τη καρδιάς απορυθμίζονται και τα ηλεκτρικά ερεθίσματα που κατευθύνονται προς τις κοιλίες έχουν τελείως ακανόνιστο ρυθμό προκαλώντας αρρυθμία. Ακόμη, τα ερεθίσματα είναι συνήθως περισσότερα από το φυσιολογικό (> 90 το λεπτό) προκαλώντας και ταχυκαρδία.

φυσιολογική λειτουργία και κολπική μαρμαρυγή, Απόστολος Τζίκας, επεμβατικός καρδιολόγος

Ορισμοί
Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή: Επεισόδια που τερματίζονται αυτόματα (συνήθως εντός 24ώρου) και διαρκούν <7 ημέρες. Εμφανίζεται συνήθως στα πρώιμα στάδια της νόσου.
Εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή: Επεισόδια που διαρκούν >7 ημέρες ή τερματίζονται με ιατρική παρέμβαση.
Μόνιμη ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή: Η αρρυθμία δεν τερματίζεται με ιατρική παρέμβαση ή διαρκεί πολύ (>1 έτος).

Πού οφείλεται

Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής είναι η ηλικία (άνω των 60-65 ετών). Η κολπική μαρμαρυγή έχει συσχετιστεί με διάφορες καρδιακές παθήσεις (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσος, βαλβιδοπάθειες, καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια, συγγενείς καρδιοπάθειες), με πρόσφατη καρδιοχειρουργική επέμβαση, με την χρόνια πνευμονοπάθεια, την πνευμονική εμβολή και τον υπερθυρεοειδισμό. Ακόμη, λιγότερο συχνά, η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με σοβαρές λοιμώξεις (πχ πνευμονία), με την υπερκατανάλωση καφέ ή αλκοόλ, με τη χρήση ναρκωτικών, με ορισμένα φάρμακα, ή με μεταβολικές ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Τέλος, υπάρχουν περιπτώσεις οπού δεν ανευρίσκεται καμία συγκεκριμένη αιτία ή συσχέτιση.

Συμπτώματα

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκαλέσει αίσθημα παλμών («φτερούγισμα» στην καρδιά),αδυναμίατάση λιποθυμίας (λόγω υπότασης), σύγχυσηδύσπνοια, ή θωρακικό πόνο. Σε πολλές περιπτώσεις δεν παρουσιάζεται κανένα σύμπτωμα και η κολπική μαρμαρυγήδιαγιγνώσκεται τυχαία, ενώ κάποιες φορές τα πρώτα συμπτώματα είναι αυτά του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου που αποτελεί και μία από τις σοβαρότερες επιπλοκές της νόσου.

Διάγνωση

Η διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται με την κλινική εξέταση και τεκμηριώνεται με τοηλεκτροκαρδιογράφημα. Εξαιτίας της συσχέτισης της νόσου με άλλες παθήσεις, σχεδόν πάντα χρειάζεται η διενέργεια περεταίρω εξετάσεων (υπερηχογράφημα καρδιάς, βιοχημικές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφία θώρακος, δοκιμασία κόπωσης, κα). Σε περίπτωση οξείας έναρξης της αρρυθμίας η οποία συνοδεύεται από σοβαρά συμπτώματα, πρέπει ξεκαθαριστεί άμεσα αν πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή ή κάποια άλλη πιο επικίνδυνη αρρυθμία (πχ κοιλιακή ταχυκαρδία). Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι η διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς που δεν εμφανίζουν συμπτώματα συχνά καθυστερεί με αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να μην λαμβάνουν προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή για πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (βλ. παρακάτω).

κολπική μαρμαρυγή ηλεκτροκαρδιογράφημα, Απόστολος Τζίκας, επεμβατικός καρδιολόγος

Θεραπεία

Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή ακολουθεί 4 κύριους άξονες: την αποκατάσταση φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού (rhythm control), τον έλεγχο μόνον της καρδιακής συχνότητας (rate control), την μείωση των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής, και την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

1. Αποκατάσταση φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού (rhythm control)

Επιχειρείται συνήθως σε ασθενείς με παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Γίνεται είτε φαρμακευτικά (προπαφαινόνη από το στόμα, αμιοδαρόνη ενδοφλεβίως) ή με ηλεκτρική ανάταξη (με ελαφρά γενική αναισθησία), πάντοτε υπό ιατρική παρακολούθηση. Αν το επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής διαρκεί >48 ώρες πρέπει ο ασθενής, πριν την ανάταξη της αρρυθμίας, να υποβληθεί σε διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς για να αποκλειστεί η παρουσία θρόμβου που θα μπορούσε να μετακινηθεί και να προκαλέσει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε περίπτωση που βρεθεί θρόμβος ο ασθενής πρέπει να πάρει αντιπηκτικά φάρμακα για 3 εβδομάδες και στη συνέχεια να γίνει η ανάταξη.

2. Έλεγχος της καρδιακής συχνότητας (rate control)

Γίνεται σε ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή, ή σε εκείνους με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή η οποία θεωρείται ότι θα υποτροπιάσει εύκολα. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι οι β-αποκλειστές, οι ανταγωνιστές  των διαύλων ασβεστίου και η διγοξίνη.

3. Πρόληψη των υποτροπών

Η πρόληψη των υποτροπών γίνεται φαρμακευτικά, επεμβατικά ή χειρουργικά.
Φαρμακευτικά
, χορηγούνται συνήθως οι β-αποκλειστές, η αμιοδαρόνη και η σοταλόλη.
Επεμβατικά
, κάνουμε διαμέσου ειδικού καθετήρα, μετά από παρακέντηση της μηριαίας φλέβας, κατάλυση (ablation) στην περιοχή των πνευμονικών φλεβών, στον αριστερό κόλπο της καρδιάς.
Χειρουργικά, 
υπάρχει η τεχνική Maze την οποία εφαρμόζουμε όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε χειρουργείο καρδιάς για άλλους λόγους.

4. Πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος από την κολπική μαρμαρυγή δεν οφείλεται στην αρρυθμία αυτή καθαυτή. Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ο αριστερός κόλπος της καρδιάς, αποδιοργανώνεται, παύει να συστέλλεται και το αίμα λιμνάζει εκεί διευκολύνοντας τη δημιουργίαθρόμβου. Οι θρόμβοι αυτοί μπορεί μέσω της κυκλοφορίας να φτάσουν στα αγγεία του εγκεφάλου και να προκαλέσουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Για αυτό το λόγο οι ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή πρέπει να παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακατα οποία αναστέλλουν μερικώς την πήξη του αίματος και εμποδίζουν τη δημιουργία θρόμβου.

Ο κίνδυνος εγκεφαλικού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αυξάνει ανάλογα με την συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου. Έχει αναπτυχθεί ένα ειδικό σκορ εκτίμησης κινδύνου (CHADS2 Score) το οποίο μπορεί να προβλέψει την ετήσια συχνότητα εγκεφαλικού ανάλογα με το πόσους παράγοντες κινδύνου έχει κάποιος.

CHADS2 Score                                                                                                              

πόντοι

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή κλάσμα εξώθησης ≤ 40%

1

Υπέρταση

1

Ηλικία ≥ 75 χρόνων

1

Σακχαρώδης Διαβήτης

1

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο/Παροδικό ΑΕΕ/ θρομβοεμβολισμός

2

 

CHADS2 Score

Ετήσιος Κίνδυνος Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου %

0

1.9

1

2.8

2

4.0

3

5.9

4

8.5

5

12.5

6

18.2

 






























Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες σε Ευρώπη και Αμερική, ασθενείς με CHADS2 Score  = 0δεν χρειάζονται προφυλακτική θεραπεία, εκείνοι που έχουν CHADS2 Score = 1 πρέπει να παίρνουν ασπιρίνη ή αντιπηκτικά φάρμακα ενώ αυτοί που έχουν CHADS2 Score ≥ 2 πρέπει να παίρνουν οπωσδήποτε αντιπηκτικά φάρμακα.

Το κλασικό αντιπηκτικό φάρμακο είναι η ασενοκουμαρόλη (Sintrom). Τελευταία, έχει κυκλοφορήσει ένα νέο αντιπηκτικό το dabigatran (Pradaxa) ενώ σύντομα αναμένεται η κυκλοφορία του rivaroxaban (Xarelto). Τα νεότερα αντιπηκτικά έχουν αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με το Sintrom. Είναι κάπως περισσότερο αποτελεσματικά, δεν απαιτούν συχνές εξετάσεις αίματος, η δραστικότητά τους δεν επηρεάζεται από τη διατροφή και εμφανίζουν λιγότερες αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Κυριότερο μειονέκτημά τους είναι το αυξημένο κόστος ενώ η εμπειρία στη χρήση τους είναι σχετικά περιορισμένη.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα μειώνουν δραστικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού, έχουν όμως κάποιες σημαντικές παρενέργειες κυριότερη από τις οποίες είναι η αιμορραγία. Επίσης, τα αντιπηκτικά έχουν αρκετές αντενδείξεις, οι κυριότερες των οποίων είναι:

  • Αιμορραγική διάθεση – Θρομβοπενία
  • Εγκεφαλική αιμορραγία
  • Εγκεφαλικό ανεύρυσμα – όγκος
  • Ενεργό γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος
  • Πάθηση του πεπτικού συστήματος επικίνδυνη για αιμορραγία
  • Σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια
  • Βαριά αρρύθμιστη υπέρταση
  • Υπερευαισθησία – αλλεργικές αντιδράσεις

Τέλος, θεωρείται ότι ηλικιωμένοι ασθενείς με προβλήματα αστάθειας και πτώσεις στο έδαφος θα πρέπει να αποφεύγουν τα αντιπηκτικά γιατί κινδυνεύουν από εγκεφαλική αιμορραγία αν χτυπήσουν στο κεφάλι.

Εξελίξεις

Για τους ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν αντιπηκτικά λόγω προηγούμενης σοβαρής αιμορραγίας ή λόγω αντενδείξεων η επεμβατική καρδιολογία έχει να προσφέρει μία νέα αντιμετώπιση. Δια μέσου καθετήρα τοποθετούμε μια ειδική συσκευή στον αριστερό κόλπο της καρδιάς στο σημείο εκείνο όπου σχηματίζονται οι θρόμβοι (στο ωτίο του αριστερού κόλπου), αποκλείοντάς το από την κυκλοφορία και ελαχιστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο εγκεφαλικού. Η τεχνική λέγεται διαδερμικός αποκλεισμός του ωτίου του αριστερού κόλπου (percutaneous left atrial appendage closure).

Αρχείο Αναρτήσεων